黃海波運用小柴胡變通飲經驗淺談※

黃震洲榮寶山

（1 呼和浩特市蒙醫中醫醫院黃海波全國名老中醫藥專家傳承工作室，內蒙古 呼和浩特 010030；2 內蒙古醫科大學中醫學院中醫臨床基礎教研室，內蒙古 呼和浩特 010031）

黃海波教授將先天性卵巢發育不全征、多囊卵巢綜合征、卵巢功能早衰、功能性卵巢腫瘤、下丘腦-垂體-卵巢軸功能紊亂、全身性疾病影響卵巢功能導致不排卵等因素引起的排卵障礙所致的不孕癥統稱為“卵病”。認為雖然腎主生殖，腎氣充盈是卵巢功能正常的物質基礎，然時下社會競爭激烈、不孕患者盼子心切等情志因素擾動，患者多伴肝郁癥狀，且肝病易傳脾而致肝脾同病，氣血化生障礙而影響排卵，正如《金匱要略》所言：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾。”故本病情志因素占主因，肝郁為基本病機，脾腎兩虛是發病重要因素。《傅青主女科》亦載：“其郁而不能成胎者，以肝木不舒，必下克脾土而致塞；脾土之氣塞，則腰臍之氣必不利”；《圣濟總錄》載：“婦人所以無子者，沖任不足，腎氣虛寒也。”現代醫學研究[1-2]亦表明，精神過度緊張，可影響大腦皮層中的神經介質，干擾下丘腦-垂體-卵巢軸的調節機制，從而導致卵巢功能的失調、性激素分泌量的失衡，進而導致黃體功能不全、排卵障礙從而形成不孕癥。龐保珍等[3-4]研究發現：通過調暢肝氣可達到調整內分泌、調節下丘腦-垂體-性腺軸生殖系統的目的。臨床喜用經方“小柴胡湯”為基礎方，以疏、調、養為法疏肝解郁，益腎健脾，促卵種子，而成小柴胡變通飲。驗之臨床，療效滿意。

1 小柴胡變通飲源流

小柴胡變通飲源自《傷寒雜病論》小柴胡湯。在《傷寒論》 《金匱要略》中均有不同條文從各個方面論述其應用。由柴胡、黃芩、人參、半夏、甘草、生姜、大棗等組成，具有和解少陽之功。主治少陽病證、婦人傷寒、熱入血室等癥。從藥物組成看，性味苦、辛，微寒，氣質清輕的柴胡疏少陽之郁；性味苦寒，氣味較重的黃芩清泄膽熱，二者相合，一疏一清，氣郁通達，火郁得發。生姜、半夏即止嘔圣藥小半夏湯，和胃降逆。參、棗、草寓見肝之病，知肝傳脾，當先實脾之意，補中益氣，防患于未然。從藥物配伍及性味特點看，柴芩合用苦降寒瀉；姜夏相配辛開熱瀉；參棗草甘調補中。集寒熱補瀉于一方，既各奏其功，又相輔相成，構成一個有機整體。全方寒溫并用，辛開苦降，攻補兼施，疏膽氣之郁結，清膽火之上炎，除三焦之阻隔，補脾胃之虛弱，去痰濕之阻滯，從而達到宣通內外，調達上下，和暢氣機的目的，此即和解少陽。黃海波教授在此基礎之上，基于小柴胡湯調和肝膽氣郁之性，加茯苓、桂枝、陳皮以溫陽利水，加被譽為行氣止痛之要藥、婦科調經之要藥的香附；治療婦科病的要藥益母草；滋補上品的紫河車；平補肺脾腎三臟的山藥等加強其疏肝解郁、祛邪扶正之功而成具有疏肝解郁，益腎健脾，促卵種子作用的小柴胡變通飲。

2 治療特色

黃海波教授針對“卵病”之病因病機，認為“調卵”本在“肝郁”，宗仲景“但見一證便是，不必悉具”之意，在診療過程中以“調”為主線，調肝氣、和脾胃，氣血順暢，痰濕得消；調陰陽，扶正固本，偏頗得糾。臨床喜用仲景小柴胡湯加減即小柴胡變通飲，治療多囊卵巢綜合征、高泌乳素、卵巢儲備功能下降等因素引起的排卵障礙所致的不孕癥。小柴胡變通飲藥物組成：醋柴胡9 g，茯苓12 g，桂枝6 g，黨參15 g，姜半夏7 g，炒黃芩5 g，山藥10 g，陳皮9 g，炙甘草6 g，香附10 g，益母草15 g，紫河車10 g，姜棗為引。加減：腎氣虛者加蛤蚧1對 (去頭足)、紫石英15~30 g、沉香3~6 g（后下）。腎陽虛者加仙茅9 g、淫羊藿9 g、黃精10 g。腎陰虛者加女貞子10 g、旱蓮草10 g、菟絲子10 g。血虛者加黃芪30 g、當歸6 g、雞血藤15~30 g。血瘀者加當歸10 g、川芎9 g、紅花9 g。痰濕者加瓜蔞皮10 g、佛手10 g、石菖蒲9 g。

另外黃海波教授針對患者的個體差異，注重個體化治療，以中醫辨證論治為主體，與現代醫學優勢互補，以期提高療效，盡早促孕。如高泌乳素血癥者酌加炒麥芽、鉤藤或聯合嗅隱亭；多囊卵巢綜合征者加龍骨、牡蠣或配合克羅米芬及來曲唑；排卵受限加土鱉蟲9 g、沉香6 g，配合絨促素肌注治療等。

黃海波教授認為：由于“卵病”是一種或多種致病因素作用于生殖眾多環節后導致的，所以在辨證施治的同時，注重心理疏導，健康指導，在條件成熟時根據女方月經周期情況予以必要的生活指導，以身心同治，提高診療效果。

3 驗案舉例

盧某，女，28歲。于2009年4月6日初診。主訴：閉經7月，結婚3年不孕。刻診：16歲初潮，經期4天，周期3~6月不等，經量中，色淡，陰道干澀，帶下少，性欲淡漠，伴少腹冷脹，腰酸困痛，勞累后足跟痛，情志抑郁，喜太息，納少多夢，二便調。舌質淡紅、苔薄白，邊見瘀斑，脈沉弦細，尺弱。輔助檢查：婦科常規檢查正常，BBT單相，B超監測無卵泡，E2：36.31 pmol/L，FSH：3.23 IU/L，LH：1.79 IU/L，PRL：301 mIU/L，T：0.79 nmol/L，P：2.62 nmol/L。甲功3項正常。中醫診斷：不孕癥，閉經；西醫診斷：原發性不孕，排卵障礙。證屬：腎虛肝郁。治法：疏肝補腎，促卵助孕。方藥：小柴胡變通飲加減。醋柴胡9 g，茯苓10 g，桂枝9 g，黨參20 g，姜半夏6 g，炒黃芩3 g，刺五加15 g，炙甘草6 g，香附10 g，當歸10 g，仙茅9 g，淫羊藿9 g，黃精10 g，姜棗為引。每日1劑，連服20劑。并囑如感覺少腹單側有隱疼、脹痛并伴有白帶增多，其質如蛋清時，即可B超監測有無排卵，如月經來潮停藥，結束3~7天禁房造影。

4月27日二診：諸證稍有緩減，月經未潮。瘀斑色減，脈沉有力。守方繼續治療30天。

5月29日三診：諸證明顯改善，近幾日自覺少腹左側有隱隱作疼感，白帶增多，陰道濕潤，有性欲感，按醫囑B超監測右卵巢內見有卵泡，直經12 mm×15 mm，未見優勢卵泡。此乃腎精充盈，氣血調和，相當于經間期“的候”之象。繼前方加減治療，上方去黃芩加紫河車15 g，紫石英30 g，紫蘇梗9 g，土鱉蟲9 g，沉香6 g（后）。連服12劑，以溫腎行氣，活血逐瘀破積，推動卵子排出。囑隔日監測卵泡1次，直至排卵，并特別提醒卵泡發育直經≥18 mm時規律性生活，避免“任務”性同房。

7月16日四診：近幾天晨起惡心甚者嘔吐，脈象滑而有力，妊娠試驗結果陽性。囑忌房事，食清淡營養之品。隨訪足月生一女嬰，母女健康。