牛學恩臨證診療臌脹病經驗

郭亞楠牛學恩

（1 河南中醫藥大學第二臨床醫學院，河南 鄭州 450000；2 河南省中醫院肝膽脾胃科，河南 鄭州 450000）

牛學恩教授，河南省中醫院主任醫師，研究生導師。從事中醫內科疾病的臨床、科研工作30余年，擅長中醫肝膽疾病及脾胃疾病的診治，在運用中醫藥治療臌脹病方面積累了較為豐富的臨床經驗，療效確切。筆者有幸跟師學習，受益頗深，現對導師治療臌脹病經驗介紹如下。

1 病因病機

臌脹病是指腹部脹大如鼓的一類病證，臨床癥狀以腹大脹滿，繃急如鼓，皮色蒼黃，脈絡顯露為特征，屬中醫四大難癥（風、癆、臌、膈） 之一，查閱相關文獻可知，古代醫家對臌脹病之論治已基本可窺全貌。現代醫家通過繼承和發揚前人對臌脹病的認識，認為臌脹的病因雖與情志所傷、酒食不節、感染蟲毒、勞欲過度等有關，但其直接原因應責之于黃疸、脅痛、積聚等病遷延日久，進而傷及肝、脾、腎諸臟，致使氣、血、水瘀積于腹內，以致腹部日漸脹大，而成臌脹。本病初起，肝脾受損，肝失疏泄，脾失健運，從而氣滯濕阻，清濁相混，此階段以實為主；因濕濁蘊阻中焦，既可郁而化熱，出現水熱蘊結之象，又可濕從寒化，出現水濕困脾之證；病久則氣血凝滯，隧道壅塞，瘀結水留更甚，病延及腎，腎火虛衰，無力溫助脾陽，蒸化水濕，且開闔失司，氣化不利，而致陽虛水停；若陽損及陰，濕聚熱蘊，耗陰傷津，則肝腎之陰亦虧，腎陰既損，陽無以化，則水津失布，陰虛水停，此階段以虛為主。故臌脹病的病機特點即虛實錯雜，本虛標實，隨著疾病發展，邪愈盛而正愈虛，最終導致本病纏綿難愈。

導師牛學恩教授秉承黃元御學術思想，對臌脹病有其獨到的見解，認為本病初期多由中氣衰敗致使氣機升降失常所致。“中氣”者，陰陽升降之樞軸，所謂土也。土生萬物，在人體則對應脾胃，脾胃為后天之本，又居于中焦，為人體氣機升降之樞，如《四圣心源·勞傷解》云：“脾為己土，以太陰而主升，胃為戊土，以陽明而主降，升降之權，則在陰陽之交，是謂中氣。”[1]中土之氣升降浮沉，循環往復，就形成了人體自身的一氣周流。具體而言，即中土這股氣，在脾土升清的作用下，自左路化為清陽上升，肝木隨己土上升，肝氣宣達溫升化熱生心火，腎水隨肝木亦左升而上濟心火；在胃土的和降作用下，自右路化為濁陰下降，肺金隨戊土下降，肺氣收斂清降化寒生腎水，心火隨肺金右降而下溫腎水，使得中土沖和，肝氣宣升，肺氣斂降，水火既濟，形成一個以中氣為樞軸、為動力，肝腎之氣左升、心肺之氣右降的動態周流變化。彭子益在《圓運動的古中醫》將其描述為：“人身中氣為軸，四維如輪，軸運輪行，輪運軸靈。”[2]由此可見，脾胃的氣機升降作用至關重要。一方面，脾升胃降，肝木升發與肺金肅降，心火下煦與腎水上滋，肺之呼氣與腎之納氣等均在脾胃升降斡旋下完成；另一方面，脾氣主升，胃氣主降，共同完成化生水谷精微以營養全身，為后天之本，升則上輸心肺，降則下歸肝腎，由此升降出入、承上啟下，維持“清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發腠理，濁陰走五臟；清陽實四肢，濁陰歸六腑”（《素問·至真要大論》）的生理功能。因此，若中氣善運，各臟腑間氣機運動有序、升降出入協調，即可通過氣化作用，升清降濁，輸布精微，排泄糟粕，共同完成機體的新陳代謝，促進生命活動的正常進行，而百病不生。誠如黃元御所述：“平人下溫而上清者，以中氣之善運也。胃主受盛，脾主消磨，中氣旺則胃降而善納，脾升而善磨，水谷腐熟，精氣滋生，所以無病。脾升則腎肝亦升，故水木不郁，胃降則心肺亦降，故金火不滯。火降則水不下寒，水升則火不上熱。”反之，若中氣虛衰，氣機升降無序，則百病由生。臌脹病即因中氣衰敗，出現濕土不運，肝脾不升，肺胃不降，氣不化水而抑郁于下，水不化氣而泛溢于上，人體氣機無法正常周流，水濕停聚而發病。如《四圣心源》臌脹根原篇云：“臌脹者，中氣之敗也。肺主氣，腎主水，人身中半以上為陽，是謂氣分，中半以下為陰，是謂水分。氣盛于上，水盛于下，陰陽之定位也。而氣降則生水，水升則化氣，陰陽互根，氣水循環。究其轉運之樞，全在中氣。”故臌脹究其根源為中氣之敗，濕土不運，金木郁而升降窒。

2 治則治法

導師在臨床治療臌脹病時，遵循“治中以培升降之用，燥土而撥轉運之機”，從斡旋中土入手，用藥以瀉濕燥土為法，使左路木火升發，右路金水斂降，恢復疏泄之能，水利邪去，則臌脹可除。選方苓桂浮萍湯加減，組方茯苓20 g，澤瀉30 g，浮萍20 g，陳皮12 g，法半夏10 g，大腹皮20 g，杏仁10 g，桂枝6 g，甘草6 g。方中茯苓甘平，桂枝溫通陽氣，是利水滲濕的首選藥。《金匱要略心典》曰：“桂枝得茯苓則不發表而反行水。”即可知桂枝與茯苓相輔相成，缺一不可[3]。澤瀉能行水而上，使陰津上滋，利水之中又補陰不足[4]。浮萍利水消腫，因其生于水中而能出水上，且其葉入水不濡，是其性能敵水者也，故凡水濕之病皆能治之；半夏、陳皮降肺胃之氣、利濕降濁，杏仁宣肺化氣，以復中土升降之動力；大腹皮除脹滿、化濕濁、利小便；全方以燥土和胃降逆，宣肺助降，通調水道為主，并佐以少量甘草固護中土，防止過于降陰利小便而致清陽不能升散。如此水行木疏，升降有序，而水氣之病得消。

3 典型驗案

患者徐某，男，51歲。2018年2月因“腹部脹滿2月余，加重1周”就診。患者自訴發現乙型肝炎病毒感染3年余，后自動停藥，具體停藥原因不詳，在醫生指導下服用潤眾（恩替卡韋分散片）抗病毒治療，2月前出現腹部脹滿，食欲減退，乏力，于當地醫院住院檢查，診斷為乙肝后肝硬化失代償期，給予保肝、利尿、輸注白蛋白等治療，腹水減輕出院。近1周，患者再次出現腹脹，脘悶納呆，稍感乏力，為求中醫治療，前來我院就診。初診：患者訴腹脹滿，飲食欠佳，體倦乏力，睡眠可，小便正常，大便溏薄。觸其腹部稍大，按之不堅，可叩及移動性濁音，雙下肢稍浮腫，舌略紅，苔白膩，根部明顯，脈弦滑。平素易腹瀉，喜飲酒。門診查消化系彩超提示肝硬化；少量腹水。中醫診斷：臌脹，證屬水濕壅滯，胃失和降；治以燥土和胃，宣肺利水。處方：茯苓20 g，澤瀉30 g，浮萍20 g，陳皮12 g，白術12 g，法半夏15 g，大腹皮20 g，杏仁10 g，桂枝6 g。共7劑，水煎服，日1劑，少量多次溫服，囑其禁酒，勿勞累。

二診：患者7天后前來復診，自述腹部脹滿較前稍好轉，食欲改善不明顯，診其脈象較前應指緩和，守上方加焦神曲12 g，麥芽12 g，共10劑，以鞏固治療。后隨訪患者腹水基本消除，食欲恢復正常，乏力好轉，囑其規律服用抗病毒藥物，暢情志，忌飲酒，注意休息，定期復查肝功能，乙型肝炎病毒載量測定，消化系彩超等。

按：患者既往慢性乙型肝炎病史，出現腹部脹滿，移動性濁音呈陽性，雙下肢稍浮腫，查彩超提示腹水，診斷臌脹明確，加之其平素喜飲酒，酒為水濕之品，又可助熱，故其舌苔膩，是為濕邪所困，然患者脈弦滑大，陽氣未虛，故考慮臌脹由水濕壅滯、胃失和降所致，治療當從中土脾胃入手，以法半夏燥土和胃降逆，茯苓、澤瀉培土瀉濕，浮萍利水，大腹皮除脹滿，神曲、麥芽疏通胃腸，恢復胃右轉之力，杏仁宣肺氣，桂枝調達肝氣，諸藥合用即宣肺降逆，燥土疏木，恢復中土之氣的正常樞轉。

4 結語

臌脹病是消化內科常見的難治病，徒用攻逐之品消除腹水雖有療效，但不能鞏固，旋即復起，傷人體正氣，使之更加纏綿難愈。故導師在臨床治療當中，重視斡旋中土，恢復機體一氣周流、如環無端、圓融和諧的正常狀態，不僅固護人體正氣，而且使氣水循環，臌脹可除，疾病得消。導師用此法治療臌脹病之特色與創新之處，值得臨床借鑒和推廣。