1例絨毛膜癌并發腎轉移伴破裂出血及肺轉移和胸膜轉移患者的護理

劉艷，李穎

（中國醫學科學院北京協和醫院，北京，100730）

絨毛膜癌（簡稱絨癌）是妊娠滋養細胞腫瘤的一種，目前的發病率約為 1 ／50 000［1］，有些國家呈現上升趨勢［2］。大多數與妊娠有關，可繼發于葡萄胎、流產、宮外孕、足月產之后［3］。有學者認為［4］，前次妊娠為足月產或流產，但只要合并葡萄胎史，則絨癌是繼發于葡萄胎。隨著檢查治療的進展，絨癌發展到Ⅳ期的已不多見。2018年2月27日本院收治了1例妊娠足月產，但既往有明確葡萄胎史，入院診斷為絨癌IV期，并發腎轉移伴破裂出血及肺轉移和胸膜轉移的患者。絨毛膜癌的主要轉移方式是血行轉移，其轉移部位以肺臟、陰道及腦多見［5-7］，其中最常見的轉移部位是肺（80%）［8］，轉移至腎則較少見。該例患者入院時雙側腎轉移伴包膜下出血，雙肺轉移伴胸腔積液，左下肺不張，入院后給予輸液、止血、吸氧等治療，病情控制穩定后給予化療。患者腎功能受損后增加化療藥物的毒副作用，同時化療藥物的使用又會加重腎損害，患者的病情嚴重而復雜，在化療過程患者出現發熱、化療副反應及抑郁、焦慮不良心理等，給護理增加了難度。經過18d治療護理，患者好轉出院，現將患者的治療及護理情況報道如下。

1 病例資料

患者，女，31歲，孕 2產 1，左下腹疼痛 11d入院。患者曾于2013年6月葡萄胎清宮治療1次，2016年8月3日孕40周足月陰道分娩1子，產后哺乳15個月，產后有性生活史，未避孕。2017年12月20日產后首次月經復潮，量少，3天凈。末次月經（last menstrual period，LMP） 為 2018年 1月 20日，月經量多，持續半個月，至入院時候仍有少量陰道流血。2018年2月16日患者無明顯誘因出現左下腹劇烈疼痛，持續性，伴腰酸，至當地醫院就診，B超顯示：左腎外側探及范圍7.8cm×2.8cm高回聲；CT平掃顯示：左腎混雜密度影占位并出血；左腎上腺軟組織密度影（1.5cm×1.4cm）；左肺下葉軟組織密度影及右肺結節影，考慮轉移，在當地婦幼保健院給予止血治療6d，腹痛減輕；2018年2月16日查血絨毛膜促性腺激素（human choionic go nadotophin，HCG）119659.86IU/L，血色素（hemoglobin，HB）由131g/L（2018年2月16日）逐漸下降至109g/L（2018年2月21日）。2018年2月22日轉入當地腫瘤醫院住院治療，給予止血敏，維生素K1止血治療，2018年2月23日查頭顱CT平掃未見異常，2018年2月24日CT顯示：絨癌雙肺轉移（大者直徑約0.9cm），左側腎上腺轉移（直徑約1.5cm），左腎結節灶（考慮轉移并破裂出血），雙側胸腔積液并部分肺組織膨脹不全，左肺炎癥；期間HB由 107g/L（2月 22日）升高至 119g/L（2月 25日）。

患者于2018年2月26日轉診本院，急查B超顯示：左腎周圍混合回聲（10.4cm×3.1cm，考慮血腫），右卵巢無回聲（2.6cm×2.1cm，囊腫可能）；動態監測血色素平穩，血氣提示：動脈氫離子濃度pH：7.45，動脈二氧化碳分壓：37mmHg，動脈氧分壓PO2：68.40mmHg，急診給予泌尿外科會診，CT 顯示左腎周圍血腫無明顯增大，無泌尿外科急診手術指征，建議密切觀察患者生命體征及血色素變化情況。2018年2月27日診斷為絨癌IV期，腎轉移，肺轉移，胸膜轉移收入本院治療。入院后首先予以止血及抗感染治療，于入院第9天后行化療，化療方案：第1天用藥長春新堿、依托泊苷、氟脲苷，第2～6天用藥依托泊苷和氟脲苷。化療期間患者有胃腸反應、脫發，伴發熱，遵醫囑給予相應處理及抗感染治療。此外，化療期間患者產生了抑郁和焦慮的心理，通過積極的心理護理及時給予干預，患者順利完成第1療程化療。2018年3月9日HCG128IU/L，尿肌酐67umol/L，B超提示雙側腎血腫、肺及胸膜轉移灶均較前縮小，血色素正常，體溫正常，未再有感染癥狀。2018年3月16日出院，建議定期復查，擇期繼續第2療程化療。

2 護理

2.1 腎轉移及腎血腫破裂出血的護理

腎轉移患者往往因出血嚴重，起病急而危及生命，常常以血尿為首發癥狀。該例患者入院時雙側腎轉移伴包膜下出血，請泌尿外科會診。護理對策：①首先遵醫囑給予靜脈止血治療，氨甲環酸1g加入0.9%氯化鈉注射液100mL，每12h靜脈輸注1次，患者入院時HB119g/L，治療9d后復查HB123g/L，治療7d后雙腎、輸尿管、膀胱超聲檢查提示血腫范圍較前變小，未見明顯血流信號，提示病情好轉。②和主管醫生共同制訂患者補液計劃和飲水計劃，以先輸入抗生素再補液，先晶體后膠體為原則，并且避免在較長時間內輸入同一種液體，指導并監督患者少量多次飲水，讓患者使用有刻度的杯子喝水，24h飲水量控制在1500mL以內，以免增加腎臟負擔，加重血腫程度；嚴格記錄出入量，要特別觀察尿量，保持每日尿量＞500mL；向患者和陪伴家屬宣教記錄方法，提供本科室設計的記錄出入量的表格，同時為患者提供有刻度的量杯測量尿量，分別在每日下午5點和次日晨進行出入量匯總，并及時向主管醫生匯報結果。③治療過程密切觀察患者有無排尿疼痛及肉眼血尿，腹部皮下有無瘀青，該例患者未有尿痛主訴，于入院后7d出現血尿，經核查后確認為陰道出血所致，動態監測患者血常規、凝血、肝腎功能等，未有明顯異常，未再出現血尿情況。④警惕患者腎周血腫、腎臟病變引起泌尿系感染可能，嚴格監測體溫變化，每日測體溫4次，同時每日給予會陰沖洗1次。⑤患者多次主訴腰痛，考慮為腎轉移及包膜下血腫導致，排除其他原因后遵醫囑給予止疼藥物后疼痛緩解。

2.2 肺轉移和胸膜轉移的護理

早期絨癌肺轉移通常無明顯臨床表現，轉移灶較多、較大時可有咯血、胸悶憋氣、胸痛甚至血胸等表現，嚴重者可出現呼吸衰竭［9］。該例患者雙肺轉移伴胸腔積液，左下肺不張，但咳嗽、咳痰、氣促等呼吸道癥狀不明顯。護理方面以預防為主。絨癌最常見的轉移方式為血行轉移，出現肺轉移并不意味著腫瘤發展至晚期，而且絨癌肺轉移對化療比較敏感［10］。護理對策：①向患者講解疾病性質，以增強治療信心；保持病室空氣新鮮，嚴格控制探視人數，減少呼吸道感染的機會。②嚴密觀察患者有無胸悶、呼吸困難、胸痛和咯血等癥狀，協助患者保持舒適的體位，發現上述癥狀要及時通知醫生處理，并注意保持呼吸道通暢，給予鼻導管吸氧。③胸腔積液可不作處理，但當胸腔積液較多，有肺部受壓癥狀或血氣分析結果提示PaCO2有增高時，可給予胸穿抽液，每次抽液不應超1000mL，抽液時如果出現頭暈、出汗、面色蒼白、心悸、脈細、四肢發冷等不適表現，立即停止抽液，讓患者平臥，并密切觀察血壓，注意有無休克的發生。抽液后應采取半坐臥位，注意觀察患者呼吸的頻率及節律，有無其他不適，并告知患者不要用力咳嗽，防止氣胸的發生。本例患者因積液不多，未見明顯呼吸不適癥狀，無需抽液處理。④組織護理人員復習搶救知識和技能，針對該患者隨時做好搶救準備，該例患者未發生呼吸衰竭。

2.3 發熱的護理

絨毛膜癌發生發熱可能是由于患者機體衰弱或接受化療所致；另外，腫瘤患者免疫功能處于低下的狀態，化療后患者機體的免疫功能受到影響，導致機體抗感染能力下降，極易受到細菌感染而出現發熱。此外，該例患者伴有腎轉移部位血腫，不排除血腫吸收熱。發熱不僅會引起患者身心不適，還會影響治療效果，因此預防發熱和做好發熱后的護理尤為重要。該例患者治療期間反復發熱，為查找發熱原因多次行抽血化驗等檢查，4次血培養結果均為陰性，流感拭子結果亦為陰性。對于腫瘤患者來說，置管過程中由于化療藥物的長期刺激，易增加導管相關性感染的危險性［11］，因此考慮發熱原因為PICC導管相關性感染，給予暫停使用PICC給藥1周，但患者發熱沒有好轉，最終確診發熱原因為癌癥本身及腎血腫吸收熱，遵醫囑對癥治療，通過化療治療控制癌癥，促進血腫吸收，患者體溫恢復正常。護理對策：①首先向患者和家屬做好相關解釋和宣教，取得其理解，消除患者的緊張和恐懼。②請感染科醫生會診后，選用對腎功能損傷較小的抗生素類，遵醫囑給予泰能500mg加入0.9%氯化鈉注射液100mL，每8h靜脈輸注1次，穩可信500mg加入0.9﹪氯化鈉注射液250mL，每12h靜脈輸注1次，其中因快速靜脈輸注穩可信易發生紅人綜合征、靜脈炎等副反應，為患者使用輸液泵控制輸注速度，速度為250mL/h。③高熱期間遵醫囑給予泰諾林650mg口服，或賴氨匹林0.5g靜脈注射，向患者解釋藥物的作用，同時配合物理降溫方法，包括溫水擦浴和腋下夾冰袋等，每日常規測體溫4次，用藥或實施物理降溫后60min復測體溫。④調節好病室溫度，注意通風，以利于散熱；高熱期間囑患者盡量臥床休息，如廁時需有人陪伴以防跌倒；退熱后患者出汗，及時為患者更換衣服和被褥，促進舒適。⑤指導患者進食清淡、易消化飲食，增進食欲，保證營養，更好配合化療。

2.4 化療的護理

該例患者采用靜脈聯合化療方案：遵醫囑給予患者長春新堿、更生霉素、氟脲苷聯合方案（雙槍）化療，療程為6d，第1天用藥長春新堿、依托泊苷、氟脲苷，第2天至第6天用藥為依托泊苷和氟脲苷。護理對策：①本次為患者第1次化療，患者得知后異常焦慮和恐懼，因此化療前的宣教尤為重要，為患者講解各種藥物的作用、輸注時候的注意事項以及可能出現的副反應，經過講解該例患者對治愈疾病有了信心，對可能出現的各種不適有了心理準備。②由于患者首次化療又聯合使用多種化療藥物，為避免發生藥物不良反應，在患者化療期間密切監測患者生命體征，做好心電監護工作。③化療過程該例患者出現脫發癥狀，及時給予積極的心理支持，清理床上的脫發，減少視覺刺激并促進患者舒適，建議患者將頭發剪短，佩戴帽子或假發，同時告訴患者這種脫發是可逆的，停藥以后還會再長，減輕患者不安情緒。④囑患者勤漱口，使用軟毛牙刷，防止發生口腔潰瘍及感染；患者在化療期間出現惡心、嘔吐、食欲不振等一系列消化系統癥狀，給予做好相關的宣教工作，記錄好大小便、嘔吐情況，包括次數、嘔吐物顏色及嘔吐量；指導患者在癥狀明顯時進清淡、易消化飲食；配合使用止吐藥物；給予患者使用芳香療法，通過讓患者聞生姜精油揮發的氣味來緩解胃腸道癥狀，于化療第4天患者胃腸道癥狀明顯改善。⑤患者腎功能受損后增加化療藥物的毒副作用，同時化療藥物的使用又會加重腎損害，該患者的病情嚴重而復雜，因此化療期間要嚴密監測患者腎功能，患者入院時尿肌酐值為119umol/L，化療期間最高值為 136umol/L，化療完成3d后逐漸恢復至正常。⑥由于化療藥物對靜脈有一定的損傷，有發生靜脈炎及藥物外滲的危險，與患者溝通后行PICC穿刺置管，PICC置管后主要觀察患者有無并發癥發生，如出血、感染、靜脈炎、血栓、導管移位等，護士每天評估患者穿刺部位是否存在靜脈炎的癥狀和體征，同時向患者進行導管維護的相關宣教，這對延長導管的使用具有非常重要的意義。該例患者順利完成第1療程化療。

2.5 心理護理

該例患者年輕，突遇惡性疾病且已經處于晚期并發多處轉移，化療期間的副反應癥狀多，如各種消化道癥狀、脫發等均會使患者出現消極的負面情緒；住院治療期間該例患者反復發熱，為查找發熱原因多次行抽血化驗、超聲、胸片等檢查，對患者身體和心理均造成了極大創傷；化療藥物導致經濟負擔較重，產生了焦慮和抑郁的情緒。護理對策：①入院后我們主動向患者介紹環境、主管醫生及責任護士，使其盡快熟悉病區環境并與醫護人員建立信任關系，有問題可以及時溝通；向患者介紹疾病相關的知識，通過口頭和書面宣教，使患者了解相關并發癥的臨床表現［12］，減少對疾病的恐懼感，積極配合治療。②患者對病情存在很多疑慮，住院期間反復化驗檢查，在每次檢查結束后及時查看結果，對不清楚的結論咨詢其主管醫師，從而確保患者有問必答，用鎮定的情緒消除患者的疑慮；鼓勵患者家人多關愛患者，特別是其愛人的陪伴，減少患者對于家庭穩定性的擔憂。③要注意對患者的隱私保護，護理操作時，經常會暴露患者生殖器官，以上均會使患者出現羞恥、焦慮、恐懼等心理變化［12］，在為患者操作時首先做好解釋，請出探視家屬，拉好床簾，動作和聲音要輕柔。該患者剛入院時情緒低落，不愿與人交談，即使身體舒適的時候也一個人臥床發呆，經過以上一系列的心理干預后，患者漸漸開朗起來，經常主動和醫護人員討論病情，積極配合各項檢查和治療。

3 小結

絨毛膜癌屬于滋養細胞的惡性疾病，20世紀50年代以來，有效化療藥物的應用使滋養細胞腫瘤的治療效果得到徹底改觀［13］。該例患者就診時已經為絨癌晚期，且伴腎轉移伴破裂出血及肺轉移和胸膜轉移，治療過程出現發熱、化療副反應及抑郁、焦慮等不良心理，患者病情嚴重而復雜，給護理增加了難度。這就要求臨床護士要有扎實的理論和操作基礎，同時還要有豐富的護理經驗，對患者出現的護理問題及時給予針對性的處理，獲得較好的效果，患者順利完成化療出院。