肩袖損傷的治療進展

梁善校

（百色市人民醫院，廣西 百色 533000）

0 引言

目前，國內外受肩袖損傷困擾的患者數量逐年上升，在美國，現在每年大約有超過500萬人受到肩袖損傷的困擾。這種病癥尤其在中老年中發病率高，已經成為影響中老年人群身體健康的一種疾病，而可以預料的是，當前我國人口老齡化的趨勢上升，老年人口數量會不斷升高，肩袖損傷的發病人數和發病率也會隨之上升[1]。

肩袖損傷對于不同的人群有著比較大的臨床表現差異，Atsushi等醫學家研究發現，大約有60%多的肩袖損傷患者患病之后沒有癥狀，剩下那部分患者則具有關節活動無力疼痛等癥狀。所以，在對肩袖損傷的發病率進行統計分析時，除了對表現出相應癥狀的患者進行統計外，無癥狀的肩袖損傷患者同樣不能忽視，要注意區分，保持樣本抽樣的科學性。從一些研究資料中可以得出，其損傷比例大概在6%到38%這個區間內，而且從發病率和年齡進行統計分析可以看到，它們之間具有明顯的相關性。在超過65歲的人群中肩袖損傷的比例大概是28%，在超過80歲的群體中則達到了53%。另外，除了受年齡因素的影響外，諸如吸煙、家族基因、創傷等對于肩袖損傷也有一定的危害[2-3]。

年齡因素除了影響肩袖損傷的發病率之外，還會在一定程度上影響病癥的發展。目前在肩袖損傷學術研究界，國內外很多的專家教授都認為造成大部分人肩袖損傷的主要因素是年齡的增長，而且損傷程度會隨著年齡的不斷上升而加深，Yamaguchi經過大量的臨床實驗和研究得出，那些無癥狀肩袖患者其中50%的患者會在平均26個月后出現相應的癥狀，其中大部分的患者是因為肩袖撕裂程度加深而引起的。肩袖撕裂程度與疼痛等相關癥狀的產生有著密切的聯系，疼痛病癥的惡化在一定程度上也能夠揭示肩袖撕裂的程度變化。

1 肩袖損傷分類

目前，肩袖損傷分類標準業內還沒有統一指標。現在國內外通常使用的分類標準包括以下幾種：Cofield根據肩袖破損程度的大小來進行分類: 撕裂直徑小于10 mm的劃分為小撕裂，在10 mm至30 mm之間的稱為中等撕裂，在30 mm到50 mm之間的定為大撕裂，超過50 mm則定義成巨大撕裂。

根據撕裂形狀的不同，博肯哈特等把肩袖損傷劃分成U形、新月形以及L型。

由損傷程度的差異性不同Neer等人將損傷分為三期：第一期是肩袖出血水腫期，第二期則是肩袖肌腱炎，第三期則以出現撕裂來定義。

2 肩袖損傷手術適應證

對于肩袖損傷患者而言，手術治療是一種采用率高且行之有效的方式，經過長期的跟蹤調查，統計調查結果顯示不管是何種手術治療方式，都能夠讓超過九成的患者得到令他們滿意的效果，相對的非手術治療方式的滿意度結果顯示滿意度剛過五成[4-5]。雖然患者對于肩袖損傷手術治療滿意度很高，但是對于治療過程中的手術適應證和療效評估等方面還存在一些問題，學術界和醫學界尚有爭議。

當治療肩袖損傷的患者時，除了要對手術治療的風險收益進行評估外，還需要判斷應用非手術治療對于疾病是否會惡化。因此，在選擇治療方案前，醫生應從患者的年齡大小，肩袖撕裂大小程度等多方面進行綜合考量。一般來說，在以下三種情況下，可以通過非手術治療進行臨床治療：①通過手術治療無法完全修復患者的肩袖損傷，比如存在有嚴重的肩關節炎以及肌肉萎縮等情況;②肩袖撕裂大小范圍小于1 cm或者肩袖撕裂類型屬于非全層撕裂;③損傷患者大于70歲或者屬于慢性癥狀的。如果患者患病類型屬于以上三種情況中的一種，那么可以先通過諸如藥物治療，康復訓練，物理治療等一些非手術治療的方式也可以取得預期的治療效果[6]。

使用手術治療方式直接對患者進行康復治療的情形一般有以下三種：一、超過1 cm撕裂程度的急性損傷;二、年輕患者肩袖罹患全層撕裂，如果此類患者早期不及時進行手術修復，那么撕裂程度會越來越深，引起肌肉萎縮等其他癥狀而影響后期的手術治療和效果;三、非手術治療無法去的效果，那么必須通過手術來對肩袖進行修復，以及去除掉病變肩袖組織，恢復機體健康。另外，還應該綜合考慮患者的疼痛狀況、癥狀持續時間、創傷史、日常生活習慣等受限因素對癥下藥，針對不同的問題來進行分析，施展個性化治療方案，確保治療效果。

3 肩袖損傷治療的手術方案選擇

目前肩袖修補的手術方法主要為三種: 關節鏡輔助的開放手術、開放性手術和全關節鏡。

3.1 關節鏡輔助的開放手術

在1990年Levy等人提出了關節鏡輔助開放手術。Mohtadi等人在進行隨機試驗后發現，使用關節鏡輔助開放手術在改善短期（4個月）的生活質量方面比開放手術有更大的效果。但是經過12個月的隨機采訪中發現，在功能改善等其他方面有著與開放手術同樣良好的效果。此外，一些隨訪結果還表明，該手術可以減少疼痛并不僅限于短期內，長期效果也不錯，還能很好地改善關節功能，具有良好臨床效果。相比于開放手術，其優點很多：其一是減少了對三角肌的損害;其二是患者住院天數減少，減少了患者負擔；其三是術后早期（術后2個月）的生活質量的評價得分比開放手術要高[7]。

3.2 開放手術

目前開放肩袖修補手術已經超過了一個世紀，在這段時間之內，Neer等人提出了開放手術的幾大標準：第一是要清除掉喙肩韌帶肩峰下減壓；第二是腱骨固定; 第三是要修復好三角肌的起點；第四是要進行嚴格的康復訓練；最后是要松解肩袖。如今，開放手術在改善肩關節的活動度和緩解疼痛癥狀等方面有著非常好的臨床效果。

3.3 全關節鏡技術

同以上兩張方式比較，現在更多的會選擇全關節鏡技術。2005年美國關節外科會議上，在170名關節外科醫生中，超過六成的更愿意用全關節鏡技術來對肩袖撕裂大于3 cm的病患進行治療。Colvin等發現在上世紀末本世紀出的這段時間內，使用關節鏡技術來治療肩袖撕裂損傷的患者數量增加了六倍。關節鏡治療其皮膚切口小而美觀、對周圍軟組織的損害較小、另外其直接治療感更加清晰，因此患者使用的人數越來越多。另外Gartsman 等人還發現，同關節鏡輔助的開放手術以及開放手術綜合進行比較，其也能夠讓80% 到90%患者的疼痛感得到明顯的減弱，改善肩關節的肌體功能。

4 肩袖損傷治療的二次手術

手術治療可以減輕患者疼痛，改善肩關節的正常功能。但是還有一部分的臨床案例顯示，雖然手術治療效果不錯，但還是存在著部分患者在術后其肩袖損傷并沒有完全愈合。通過采訪發現，大概超過39%的小損傷和90%的巨大肩袖損傷在術后沒有得到愈合或者會再次受到損傷。在這些患者當中，有的損傷雖然沒有愈合，但是其疼痛等癥狀和功能都得到明顯的改善，還有一些患者疼痛癥狀沒有得到改善，功能也同樣沒有恢復，對于這些患者，必須繼續進行二次治療[8-9]。

通過國外的文獻以及臨床案例研究發現，不管是關節鏡下的二次手術還是開放手術，首次手術失敗的患者在肩關節功能改善及疼痛緩解方面臨床效果都很明顯。然而，對于二次手術的手術適應證非常的嚴格，從而讓符合二次手術條件的患者數量比較少。符合條件的手術適應證包括以下幾點：一、手術前關節向前的活動度大于90度；二、三角肌功能完善；三、手術史只有一次；四、經過手術后能夠修復肌肉萎縮及韌帶回縮等癥狀[10]。

5 結論

肩袖修復手術在目前來說仍然是一種效果很好的方式，能夠在改善患者關節活動度和功能的同時，緩解關節疼痛等癥狀，給患者良好的治療體驗。造成肩袖損傷的因素是多方面的，其中包括過往創傷、家族基因、吸煙、年齡等，而且這些因素還會使病患病情更加惡化。通過對國內外文獻以及科學的案例分析，本文重點闡述了目前在肩袖損傷治療過程中的手術治療方式，并且分析了各種方式的優劣。從醫學研究的方向和發展趨勢來看，開放手術、全關節鏡下手術、關節鏡輔助的開放手術將得到進一步的改進和完善，以便更好的解決肩袖損傷病癥。