馬繼偉運用麻黃連翹赤小豆湯治療尿毒癥皮膚瘙癢臨床心得※

董磊鵬 盧小蓓 馬繼偉

（1河南中醫藥大學碩士研究生2015級，河南 鄭州 450008；2河南中醫藥大學第一附屬醫院腎內科，河南 鄭州 450000）

馬繼偉，男，河南中醫藥大學第一附屬醫院腎內科副主任醫師，解放軍總醫院博士后，從事中西醫結合防治腎臟疾病臨床、教學、科研工作12年，主持參與國家自然基金面上項目2項，治學嚴謹，善于中西醫結合防治慢性腎臟病、糖尿病腎臟疾病、狼瘡性腎炎、腎病綜合征等腎臟疾病并形成自身特色。

皮膚瘙癢是指皮膚發癢不適并誘發搔抓欲望，在終末期腎病患者中尤為常見，稱之為尿毒癥皮膚瘙癢（UP），約15%～49%的患者于透析前已表現該癥狀，在透析患者中約占50%～90%[1]。其臨床主要表現為全身或局部不同程度的皮膚發癢，多見于胸背、四肢和頭部，陣發性發作，持續時間不等，夜間明顯，常可自行緩解，外部環境如熱、透析、壓力、冷、身體活動和降雨等會影響或加重瘙癢，搔抓后可出現繼發性皮膚損傷，如皮膚瘢痕、結痂、色素沉著、苔蘚樣變等，常導致尿毒癥患者神經精神異常如焦慮、抑郁、失眠等，嚴重影響患者的生活質量。

1 病因病機

中醫對UP并無統一病名，因其以皮膚瘙癢為主要特征，多將其劃分為 “風瘙癢” “癢風”等范疇，關于其病因病機，大多認為皆屬于 “風”，如外感熱毒風邪之外風，正如 《素問》所載： “外邪客于肌中，則肌虛，真氣發散，又寒搏皮膚，外發腠理，開毫毛，淫氣妄行，則為癢也”，以及血虛、血燥、血熱引起的內風。楊棟等[2]學者將UP分為血虛 （燥）生風、濕濁內蘊、毒邪壅滯、肝膽郁 （濕）熱及營衛不和等證型，并通過養血祛風、清熱燥濕、活血化瘀、調和營衛等治法，取得較好臨床效果。終末期腎病患者病機多以本虛標實為多，臟器虛損為本，水濕、瘀血為標，又因其免疫力低下，多易感外邪，兼夾表證，臨床以濕熱風邪多見。

2 研究現狀

目前對UP并沒有統一的診斷標準，多數認為滿足以下2條即可確診： （1）符合慢性腎臟病診斷標準，CKD 5期 （eGFR＜15 mL/min 1.73 m2）； （2） 符合皮膚瘙癢診斷標準：不同程度的皮膚瘙癢，且2周內至少瘙癢3天，每天數次，每次持續數分鐘或以一種特定瘙癢模式持續大于6個月。根據UP可能的發病機制分為透析相關性因素和非透析相關性因素：前者指透析過程中可能與血液接觸的物質導致了瘙癢的發生和加重；后者相關發病機制有皮膚干燥，周圍神經病變，二價離子如鈣、鎂、磷等濃度升高，血PTH、組胺、血維生素A、膽汁酸、P物質、阿片樣物質等水平升高，免疫炎癥，糖基化終產物在皮膚角質層聚積，外周血干細胞因子升高，營養不良等。根據皮膚瘙癢的神經病理機制：皮膚角質形成細胞分泌的內源性致癢物質如細胞因子、胺類、神經肽、神經生長因子等，刺激肥大細胞釋放組胺或直接刺激皮膚C型纖維末梢，通過脊神經后根-對側脊髓丘腦束-丘腦-下丘腦-網狀結構-大腦皮質神經通路傳導，從而產生搔抓愿望并誘發皮膚瘙癢，據此過程可將瘙癢分為皮膚源性瘙癢、神經病變性瘙癢、神經源性瘙癢、精神性瘙癢[3]，然而UP患者在上述多種因素作用下可能同時存在一種或幾種類型的瘙癢。

由于UP常發生于復雜的代謝環境中，往往不能由單一類型或單一機制來解釋，其治療方法亦多種多樣，治療方法包括：局部藥物治療：皮膚潤滑劑、辣椒辣素、普莫卡因洗液和他克莫司軟膏等；藥物治療：抗組胺藥如氯雷他定、酮替芬、西替利嗪，抗癲癇藥如加巴噴丁、普瑞巴林 （PG），阿片受體拮抗劑如納曲酮、納呋拉啡、CR845、納布啡，抗抑郁藥如舍曲林，抗炎藥物如己酮可可堿 （PTX）、沙利度胺、色甘酸鈉（CS）、煙酰胺、ω-3脂肪酸、硫酸鋅，精神藥物如氯硝西泮，5-HT3受體拮抗劑如格拉司瓊，白三烯受體拮抗劑如孟魯司特，及消膽胺、活性炭等；腎臟替代治療：腎移植、充分透析如血液透析聯合血液灌流；其他如紫外線B療法、乳果糖灌腸、甲狀旁腺切除術；中醫中藥治療：如針灸、臍療、中藥灌腸、中藥外洗、中藥熏蒸及中藥口服湯劑等[4-5]。

3 辨證要點

麻黃連翹赤小豆湯出自 《傷寒論》262條： “傷寒，瘀熱在里，身必黃，麻黃連翹赤小豆湯主之”。由麻黃、連翹、杏仁、赤小豆、大棗、桑自皮、生姜、甘草組成，其方證的基本病機為濕熱熏蒸于表，或濕熱兼表。辨證要點是：身黃如橘子色，小便不利而色黃，心煩，身癢，無汗，甚者水腫，或伴惡寒、發熱等表證，舌紅，苔黃或黃膩或黃白相兼，脈滑或滑數或浮滑等。在臨床應用中發現該方可以通過疏風清熱，利濕解毒，祛風止癢治療尿毒癥皮膚瘙癢癥。

4 典型病例

劉某，男，48歲，于2017年9月12日就診，主訴：雙下肢水腫伴血肌酐升高5個月，皮膚瘙癢1周。5個月前因雙下肢指凹性水腫，查血肌酐461 μmol/L，雙腎體積縮小，并腎性貧血，計算內生肌酐清除率12 mL/min，診斷慢性腎臟病CKD 5期，接受中西醫結合對癥治療；1周前無明顯誘因出現皮膚瘙癢，背部及雙下肢明顯，夜間加重，伴皮膚干燥，乏力，心煩，口干渴，納眠差，尿量色黃量少，大便干，雙下肢輕度指凹性水腫，舌質暗，苔薄黃，脈細，查血肌酐544 μmol/L，血鈣1.6 mmol/L， 血磷2.15 mmol/L， PTH 378 pg/mL， Hb 62 g/L，視覺模擬評分法 （VAS）瘙癢評分7分。西醫診斷：慢性腎臟病CKD 5期；中醫診斷：癢風，血虛濕熱證。西醫治療：控制血壓血糖，低鹽低脂優質低蛋白飲食，糾正并發癥；中醫治療：養血祛風，清熱利濕，處方：麻黃9 g，連翹18 g，赤小豆15 g，炒苦杏仁9 g，桑白皮15 g，燙水蛭9 g，炒桃仁12 g，北柴胡18 g，黃芩9 g，黃芪30 g，當歸12 g，炒白術15 g，茯苓15 g，炙甘草9 g。7付，水煎服，日1付，早晚分服。

二診：皮膚瘙癢有所緩解，VAS瘙癢評分5分，乏力、口干渴減輕，查血肌酐373 μmol/L，血鈣1.87 mmol/L，血磷1.44 mmol/L，Hb 70 g/L，繼服上方1周。

三診：皮膚瘙癢、口干渴癥狀基本消失，乏力明顯緩解，雙下肢水腫減輕，尿量增加色淡，VAS瘙癢評分1分，查血肌酐437 μmol/L，血鈣1.8 mmol/L，血磷1.16 mmol/L，Hb 84 g/L，繼服上方1周鞏固治療。

5 討論

現代藥理研究表明：麻黃中有效成分可以抑制過敏介質的釋放，具有顯著的抗過敏作用[6]，桑白皮水提物可降低血管通透性，可抑制肥大細胞脫顆粒，通過調節肥大細胞功能發揮抗過敏作用[7]。動物實驗表明：麻黃連翹赤小豆湯有顯著的止癢作用，并可以通過抑制機體的特異性IgE生成，抑制抗原攻擊后的肥大細胞脫顆粒，減少組胺的分泌，從而發揮抗Ⅰ型變態反應[8-9]。亦有不少醫者在臨床中應用該方治療皮膚瘙癢療效明顯[10-11]，目前常用于治療奶癬、急慢性蕁麻疹、日光性皮炎、黃褐斑、痤瘡、濕疹、帶狀皰疹、風疹等皮膚病，急慢性腎小球腎炎、肝膽疾病、周圍血管疾病、呼吸系統疾病、急性痛風性關節炎、異食癥、逆行射精等病癥。上述研究提示麻黃連翹赤小豆湯可改善皮膚源性瘙癢癥狀，但其對神經病變性瘙癢、神經源性瘙癢、精神性瘙癢是否有干預靶點，有待進一步實驗證實。文中病案可以觀察到在整個治療過程中患者的血清磷水平出現持續下降，患者未服用磷結合劑，該結果是否與服用中藥存在因果關系尚不明確，患者的皮膚瘙癢癥狀緩解是否與麻黃連翹赤小豆湯能調節鈣磷代謝有關，我們將在日后臨床中繼續予以觀察研究。

終末期腎病皮膚瘙癢是現代醫學治療的難點，其發病機制復雜，治療方法多樣，但除腎移植外仍無特效的治療方法，目前正是祖國醫學發揮長處之時，臨床應用中醫藥辨證與辨病相結合治療，運用外治、內治及綜合治療等方法，取得了明顯的療效，但仍缺乏大樣本、多中心、隨機對照的臨床研究。臨床醫師亦需結合患者情況，分析具體病因，采取合適有效的個體化治療方案，以緩解患者癥狀，提高生活質量，回歸社會生活。

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[4]戴維生，熊光軍，姜明.黃地腎衰瘙癢洗液治療尿毒癥皮膚瘙癢34例臨床觀察[J].中醫雜志，2014，55(14):1216-1218.

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