龐玉琴論治崩漏的經驗

張 文 賈劍威

（1河南中醫藥大學第一附屬醫院腎病科，河南 鄭州 450000；2河南中醫藥大學第一臨床醫學院，河南 鄭州 450008）

中原龐氏婦科起源于清乾隆五十年 （1785年），從龐安江起，繼傳龐繼章、德武、德墨、東山、清治、云龍七代，沿傳至今。龐氏婦科學術思想以論診斷首重奇經，調氣血尤重理氣、祛瘀，善用清熱祛濕之法等著稱。

1 崩漏概述

崩漏是月經的周期、經期、經量發生嚴重失常的病證，是指經血非時暴下不止或淋漓不盡，前者謂之崩中，后者謂之漏下。崩與漏出血情況不同，但其病因病機基本相同，故概稱崩漏。可發生于從月經初潮后至絕經的任何年齡，足以影響生育，危害健康。

關于崩漏歷代醫家有很多記載。崩漏一詞，首見于 《內經·素問·陰陽別論》： “陰虛陽搏謂之崩”。《金匱要略·婦人雜病脈證并治》： “婦人有漏下者，有半產后因續下血都不絕者，有妊娠下血者也。”說明當時對不同情況的下血證已初具鑒別，為后世研究崩漏奠定了基礎。隋代 《諸病源候論》首列 “漏下候”“崩中候” “崩中漏下候”，并指出是由于 “勞傷氣血”或 “臟腑損傷”，以致 “沖任二脈虛損” “不能制約經血”為主要病機，還觀察到崩與漏可以互相轉化。明代方約之在 《丹溪心法附余》中提出治崩三法： “治法初用止血，以塞其流；中用清熱涼血，以澄其源；末用補血，以復其舊。”清代 《傅青主女科》：又提出“止崩之藥不可獨用，必須于補陰之中行止崩之法”。歷代醫家認識并論治崩漏源遠流長，但是隨著現代醫學發展，對于崩漏不能拘于前人的認識。龐玉琴教授認為崩漏屬于月經病的范疇，其他病癥所致的似崩似漏的陰道下血，均不屬崩漏之列[1]。

2 崩漏的發病機理

龐教授認為，崩漏發病，原因多端，病變非一臟一腑，常是因果相干，氣血同病，多臟受累。但從整體來看主要為腎、肝、脾虛損失調，沖任不固；從局部來看，病變位于胞宮，因氣虛不統血或瘀熱內積夾濕，致胞宮藏泄失度而崩漏不止。整體為病本，局部為病標。崩漏發病原因除與肝、脾、腎三臟相關外，與其他臟腑也有一定的關系，凡氣血經絡受病，亦可以導致崩漏。

3 崩漏的辨證

3.1 四診辨證 龐教授在診治婦科諸病時除根據必要的西醫檢查診斷外，非常重視望、聞、問、切四診在疾病辨識中的作用。尤其對于婦科疑難雜癥之崩漏，虛實夾雜，寒熱錯雜，且病性可相互轉變，如初起為血熱實證，日久則氣血耗損轉為虛證。龐教授在辨崩漏時重點首查經血的量、色、質特點，并根據病人的舌質舌苔、出血時長、脈率脈形以及伴隨體征，全面了解病情，準確辨其證型，并為辨證論治提供正確依據。經血非時暴下不止，或淋漓日久不盡，血色淡，質清稀，伴有面白無華，短氣乏力，舌質淡，苔白潤或有齒痕，脈虛細無力，為脾氣虛或腎氣虛；經亂無期，出血量少淋漓累月不知，或停經數月后又突然暴崩下血，經色鮮紅，質稍稠，伴有腰膝酸軟，心煩，口苦，夜寐不寧，舌紅，少苔或有裂紋，脈細數，為肝腎陰虛；經血非時而下，量時多時少，時出時止，或淋漓不斷，或停閉數月又突然崩中，繼之漏下，經色暗有血塊，舌質紫暗或舌邊尖有瘀點，脈弦細或澀，為血瘀所致。

3.2 根據年齡辨證 龐教授在臨床上觀察到，崩漏一證可發于不同年齡階段的婦女，以青年女子和更年期婦女為多見。青年女子多屬腎氣不足，更年期女子多屬腎脾兩虛，故腎虛乃致崩之本，治療崩漏調整周期，補腎應貫穿在整個病程中。而生育期婦女臨床雖為少見，但如果工作及家務勞累，學習或情緒緊張，均可引起情志郁逆，導致肝、脾功能失常引發崩漏。

4 崩漏止血論治

崩漏的主癥為出血，治療目的為止血，然而不加以辨識出血時長、出血原因，一味止血恐有關門留寇之嫌。龐教授在臨床中除根據方約之提出塞流、澄源、復舊的基本止血方法外，結合龐氏婦科在崩漏中獨到的見解，運用龐氏止血三法治療崩漏，收到良好的療效。本著急則救其標，緩則救其本的原則，龐教授將崩漏分三個階段治療，即崩漏下出血多階段，漏下出血少階段，調理善后復舊階段[2]。

4.1 漏下量多時 塞流兼澄源 首重逐瘀 暴崩下血量多時，血隨氣脫，病情危急，急則救其標，宜用生脈散加減或獨參湯補其氣血為要，待病情緩和，再根據其出血性質選擇用藥。血熱者加蒲公英、貫眾炭、旱蓮草、黑梔子、敗醬草等清熱涼血之品；氣虛者加黨參、升麻、枳殼、白芍炭等補氣升提之品，龐氏云： “血崩發暈，必用人參”是為之道；陰虛者加麥冬、阿膠、熟地黃等滋陰補血之品。

“暴崩宜止宜澀”。但是無論何種原因造成的崩漏，總的病機為沖任損傷，胞脈不固血不歸經，離經之血形成瘀血，故治療時止血與化瘀藥并用，既加速止血，又防止血留瘀之嫌，臨床選用失笑散加益母草、枳殼、茜草等化瘀之品。龐教授認為，選用化瘀之藥，實際上是選用對子宮平滑肌具有收縮作用的藥物，通過加強子宮收縮而達到清除胞宮內殘留瘀濁的目的。因崩漏主證為出血，故不用土鱉蟲、桃仁、莪術等破血之品。

4.2 漏下血少 澄源為主 標本并重 “久漏宜清宜通”。龐教授認為漏下血少時，雖曰緩則治其本，但此時標證——出血現象仍在，補氣攝血不可偏廢。又崩漏一病發病原因變化多端，治療時還需抓主要病機，即沖任不固，不能制約經血，而沖任二脈與肝、脾、腎關系密切，治療時著重肝、脾、腎的調治。

4.2.1 從肝論治 肝藏血，主疏泄，喜調達惡抑郁，與人的情志活動有著密切的關系。若情志不舒，則會導致肝氣郁結，氣滯則血瘀，引起血不歸經而成為離經之血；氣郁日久則化火生熱，熱擾沖脈，沖任不固亦導致出血。龐教授常應用丹梔逍遙散加減，用以疏肝清熱，涼血定沖。若血熱者加黃芩炭、生地黃炭、貫眾炭。

4.2.2 從脾論治 脾為后天之本，氣血生化之源，主運化、主統血，脾氣主升，脾氣對血液具有統攝作用，使血液循脈運行而不溢出脈外。若脾氣虛，不能統攝血液，沖任不固出現崩漏下血之證。龐教授常選用補中益氣湯或歸脾湯加減，治以健脾益氣，養血固崩；出血不止者去黃芪、當歸，加阿膠、炒白芍以滋陰養血以止血。

4.2.3 從腎論治 腎為先天之本，藏精，主蟄，為封藏之本，主生長發育和生殖，天癸的到來與腎氣的盛衰有密切的關系。若腎氣不足，則上不能溫煦脾陽，下不能溫暖胞宮，導致沖任失常。腎為元陽之根，腎虛所致崩漏為病最重。脾虛日久，亦可漸損腎氣，使腎封藏失職，輕者淋漓不盡，重者經血暴注。故多選用左歸丸加減方；若出血不止者加旱蓮草、阿膠珠、五味子加強固腎澀精之功。

4.3 調理善后 治本為主 年齡不同 治法有別 止血后要進行調理善后，目的有二：一是恢復體質；二是恢復青壯年婦女正常的月經周期。如果只控制出血，忽視調整周期則易致崩漏反復。調理善后，年齡不同，治法有別。青春期女子腎氣未充，天癸初至，沖任不足，以補腎調沖任為主，常以六味地黃丸加減，同時顧護脾胃；對于育齡期婦女當以養血疏肝健脾為治，以丹梔逍遙散加減；更年期婦女，腎氣漸衰，天癸虧竭，應采用健脾固腎方法調之方，用知柏地黃丸，此期婦女真陰不足，陽常有余，在健脾固腎基礎上加滋陰降火之品，如菊花、蒲公英、白芍、旱蓮草、阿膠等[3]。

[1]馬寶璋.中醫婦科學[M].上海:上海科技出版社，2015:83-85.

[2]龐清治，龐玉琴.崩漏止血3法講解[J].中醫雜志，2002，13(7):547-548.

[3]胡國華.全國中醫婦科流派研究[M].北京:人民衛生出版社，2012:312-333.