淺析民法總則視域下的自我決定權適用
——以榆林產婦案的分析為視角

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(浙江寧波象山中學)

近日，有關榆林產婦跳樓自殺事件，引起了各界的關注，這其間的討論有的關乎倫理，有的關乎法律。不得不說這些討論都是非常有價值的，因為這是一場血的教訓。盡管目前在死者家屬和醫療機構方面各執一詞，但是就基本事實而言，是比較清楚的：2017年8月31日晚，產婦馬某臨產時入住陜西榆林市第一醫院，醫院方面告知家屬和產婦由于胎位原因不適合順產；此間從監控視頻可以看出產婦兩次走出病房，請求自己家屬同意自己剖腹產，但是沒有得到應允，而后產婦在病房自殺身亡。逝者已逝，對此，筆者想以下三個方面說一說有關榆林產婦自殺的民法問題。

一、自我決定權是所有的民事主體的基本權利

所謂自我決定權嚴格意義上說不屬于一個法律概念，但是涉及對此案的分析加上《民法總則》的出臺，自我決定權可以被更深刻地用在此文中。字面意思就是自己對自己的行為以及行為所造成的后果有自己決定的自由。民事主體享有行使民事權利的自我決定權，是《民法總則》最新規定的權利。該法第130條規定：“民事主體按照自己的意愿依法行使民事權利，不受干涉。”這是我國第一次用民法基本法的形式，規定了民事主體享有自我決定權。這是一個非常重要的規定，也是民事主體享有的非常重要的基本民事權利。

自我決定權，作為民事主體對自己的具體民事權利的行使，進行自我控制與支配，使權利人針對自己的人格發展要求，做自己權利的主人，決定自己的權利行使，實現自己的人格追求。因此，自我決定權是權利人支配自己人格利益的一般性權利。《民法總則》把自我決定權的含義進一步擴大，概括成權利人對自己所享有的全部民事權利的行使，都具有自己決定的權利，大大的增加了自我決定權的適用范圍，使這個抽象的權利具有了更重要的價值和意義。

自我決定權的基本內容是，權利主體對自己所享有的民事權利和利益，依照自己的意愿進行支配，按照自己的意愿行使，通過支配和行使自己的權利，滿足自己的要求，實現自我價值。

對接到此案，患者作為民事主體，當然也享有自我決定權。實際上，自我決定權就是產生在醫療領域之中的。在21世紀剛剛開始的時候，日本的一個判例確立了患者享有自我決定權，醫生未盡告知義務，使患者不能自主行使自我決定權，被判定為侵權行為，此后這種醫療領域的自我決定權發展到各國的法律適用。2009年，我國制定《侵權責任法》，就借鑒了這樣的經驗，在第55條規定：“醫務人員在診療活動中，應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。”這些法律規定，都規定了權利主體的自我決定權，特別是規定了患者的自我決定權。

在榆林產婦案中，醫院在告知層面即患者的知情權保障層面沒有問題，但是醫院方面要求患者如果要施行剖宮產手術必須取得家屬的同意和簽字，那么由此看來就知道此時產婦本身的自我決定權并沒有得到保障。

二、《醫療機構管理條例》第33條存在的問題

榆林產婦跳樓自殺，造成一尸兩命的嚴重后果，在很大程度上歸咎于《醫療機構管理條例》第33條規定。該條的內容是：“醫療機構施行手術、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應當取得其家屬或者關系人同意并簽字；無法取得患者意見時，應當取得家屬或者關系人同意并簽字；無法取得患者意見又無家屬或者關系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經治醫師應當提出醫療處置方案，在取得醫療機構負責人或者被授權負責人員的批準后實施。”在這三層意思的規定中，問題出在第一部分，即醫療機構施行手術、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應當取得其家屬或者關系人的同意并簽字。之所以做出“并應當取得其家屬或者關系人同意并簽字”的規定，主要考慮的是在疾病中，對于關系到自身的重大利益，患者有可能無法做出關鍵性的決定，因此增加了家屬或者關系人同意并簽字的要求。

這樣的立法初衷，并不一定是不好，但是卻違反了國家法律的規定，與上位法的規定相違背。首先就是《民法總則》第130條的規定，盡管在制定《醫療機構管理條例》時并沒有《民法總則》，但是尊重民事權利主體個人的意愿，是我國民法的一貫原則。其實，《侵權責任法》第55條專門針對患者的自我決定權，做了更明確的規定，《醫療機構管理條例》第33條第一部分內容也與這一規定相違背。

現在的辯解理由，可以說《醫療機構管理條例》制定在前，《民法總則》和《侵權責任法》的規定在后，因此可以諒解《醫療機構管理條例》存在的問題。然而問題是，國家的民法基本法在做出了新的規定之后，國家行政法規卻沒有及時予以修訂，使各地醫療機構仍然執行違背國家民法基本法承認和保護民事主體自我決定權規定的行政法規。這樣，有關國家機關顯然是存在失職的問題。這就形成了在國家民法基本法在確認民事主體享有自我決定權，他人不得干涉，以及確認“需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其書面同意”的患者自我決定權的法律保護規定之后，醫療機構仍然要執行《醫療機構管理條例》的錯誤規定，不能夠直接適用有關規定患者自我決定權的民法基本法的規定，仍然堅持必須經過患者的親屬以及關系人的同意并簽字的做法。這就干涉了患者的自我決定權，侵害了民事主體的自我決定權。

這樣的行政法規內容，必須立即進行修改，與其上位法即民法基本法的規定保持一致。

三、醫院是否應否對患者負有安全保障義務

在說到對事件的后果承擔責任的問題時，我的看法是：首先，死者的親屬拒絕產婦要求采取剖宮產手術生產的行使權利要求，盡管有《醫療機構管理條例》第33條作為依據，但是，仍然是違反國家基本法規定的行為，干涉了產婦的自我決定權，對于造成的產婦跳樓自殺一尸兩命的后果，應當承擔主要責任。如果死者的親屬能夠在產婦強烈要求進行剖宮產的情況下，同意進行剖宮產，產婦絕不會因為疼痛以及絕望而跳樓自殺。因此，死者的親屬對其死亡的后果具有重大過失，承擔主要責任是必然的法律后果。

其次，醫院也應當承擔一定的責任。這主要是考慮兩個方面：第一，過于機械地理解和適用《醫療機構管理條例》第33條規定，不執行《侵權責任法》的規定，也忽略了《民法總則》對自我決定權的最新規定，其醫療行為具有違法性。第二，對于待產的產婦，醫療機構應當負有安全保障義務，應當進行特別護理，但是在這樣的情況下，竟能夠讓產婦在產房里脫離醫務人員的護理，從窗戶上跳樓自殺，也具有過失。對此，《侵權責任法》第37條規定：“賓館、商場、銀行、車站、娛樂場所等公共場所的管理人或者群眾性活動的組織者，未盡到安全保障義務，造成他人損害的，應當承擔賠償責任。”《消費者權益保護法》第48條第2款規定：“經營者對消費者未盡到安全保障義務，造成消費者損害的，應當承擔賠償責任。”按照這樣的規定，醫院對于待產的產婦負有安全保障義務，沒有盡到安全保障義務，造成了患者的人身損害，具有過失，應當承擔責任。

四、醫療機構對于患者負有安全保障義務的不同程度

醫療機構對患者負擔的中等層次的安全保障，是患者在醫療機構的住院部接受住院治療。由于患者是在住院部接受住院治療，因而醫療機構對于住院治療的患者就負有較高的安全保障義務，不能因為由于自己的不注意，而使患者遭受人身損害。在這其中，還應當區分有患者近親屬陪護的住院治療，與不準患者近親屬陪護的住院治療之間的區別。如果有患者近親屬陪護，醫院對住院治療的患者負有的安全保障義務，應當適當降低；如果患者沒有近親屬陪護，或者醫院禁止患者的近親屬陪護，醫療機構的安全保障義務即須適當提高，應當盡到中等偏上的安全保障義務。

醫療機構對于接受特護或者接受手術的患者，應當負擔最高的安全保障義務。因為在這種情況下，患者與其近親屬已經完全隔離，而且患者是在需要特別護理或者接受手術的特殊情況下，場所是特護病房或者手術室，完全處于在醫療機構的監控之下。在這種情況下，醫療機構必須采取一切必要措施，保證患者不因自己的疏忽而造成患者人身損害。通常認為，在這種醫療場所患者遭受人身損害，醫療機構就存在違反安全保障義務的過失；再根據不同的事實和證據，確定醫療機構違反安全保障義務的過失，是一般過失，還是重大過失。

在榆林市衛生和計劃生育局公布的《關于榆林市第一醫院綏德院區產婦墜樓事件有關情況的說明》中，確認此次產婦跳樓事件，暴露出了醫院相關工作人員防范突發事件的意識不強，監護不到位等問題，就證明了上述相關判斷是正確的。所謂的防范突發事件的意識不強，監護不到位，就是《侵權責任法》第37條規定的違反安全保障義務的行為。由此可見，我們的判斷和榆林市官方的意見，是相互吻合的。

最后，綜合全部情況，對于自我決定權的實現，對于上位法與下位法的沖突解決，對于醫院的安全保障義務的探討，本文提出以下幾點意見：一是要嚴格尊重患者的自我決定權，尊重《民法總則》對于自我決定權的規定；二是要抓緊修改與《民法總則》所沖突的下位法，尤其是本文所探討的《醫療機構管理條例》；三是嚴格落實醫院的安全保障義務，加強醫院的責任意識，加緊制定醫院不同層級的安全保障規定。在定責方面，筆者認為死者的親屬對于造成產婦自殺身亡的后果具有重大過失，應當承擔主要責任，醫療機構具有違反安全保障義務的過失，應當承擔次要責任。

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