血液凈化患者非計劃性下機的影響因素及質控管理

姚秀野，吳建敏，王伊敏

(樂清市第二人民醫院，浙江 樂清 325608)

血液凈化是在重癥監護室中對危重病人進行搶救的重要手段，對于重癥胰腺炎、急性腎衰竭以及多臟器功能衰竭的患者具有針對性的治療優勢[1]。但在臨床中常會由于各種因素導致血液凈化未能順利達到治療的目的導致非計劃性下機，影響患者治療的臨床效果。因此本文針對血液凈化患者非計劃性下機的影響因素進行分析，并提出相應的質控管理對策，現報道如下。

一、治療與方法

1.一般資料。抽取我院在2015年8月至2016年9月期間接受治療的急危重病人進行血液凈化治療267臺次(68例)，男性為39例，女性為29例，年齡最大為79歲，最小為35歲，平均年齡為(54.36±2.69)歲，其中，急性呼吸窘迫為16例、重癥胰腺炎為24例、感染性休克為19例、其他為9例。計劃治療的時間為24小時，其中有68臺次的治療時間為達到24小時，則為非計劃下機。

2.治療方法。采取臨時靜脈血液透析置管，其治療方法為連續性靜脈血液過濾，血流的速度根據患者體外的抗凝方法進行制定：若患者的血凝功能發生異常，則采取血液透析導管的動脈與靜脈相連接三通，并依靠輸液泵將枸櫞酸鈉從動脈三通部位輸入，并將補充鈣劑從微量泵部位控制到靜脈端輸入，保持血流的速度在180-200mL/min；若患者的血凝功能保持正常狀態，則采取肝素抗凝劑，在上機的半小時前靜推肝素首次劑量的負荷量，在治療過程中使用微量泵，泵入肝素維持，確保血流的速度在200-250mL/min[2]。

二、結 果

68臺次血液凈化非計劃下機的詳細發生情況：拉血不暢為24臺次，占35.29%；體外循環凝血為26臺次，占38.24%；操作人員操作不及時為18臺次，占26.47%。

三、討 論

1.血液凈化非計劃性下機的影響因素。非計劃性下機是指在臨床治療過程中出現未完成治療計劃，或治療時間常小于24小時而被迫下機的情況，嚴重影響患者的治療情況。在血液凈化患者中發生非計劃性下機的影響因素如下：(1)拉血不暢所致。由于血液透析導管血栓形成，且導管反復穿刺、導管分管不準確以及導管留置時間較長會使血液透析的導管內形成血栓；由于病人在入院時會出現躁動不安等不良情緒產生，在沒能保持鎮靜狀態時血液透析導管會出現血管彎曲的現象，致使導管的開口貼壁，因此出現反復拉血不暢的現象；股靜脈血管的閉塞或畸形，血流量較少[3]。(2)體外循環凝血所致。操作人員在使用枸櫞酸鈉抗凝時，未能及時對濾器后鈣與體內離子鈣的監測，或未能對監測的結果對枸櫞酸鈉與鈣劑的速度進行準確的調整，使得在肝素抗凝時，未能對監測的血凝功能與血凝功能的檢查準確的調整在治療時使用肝素的泵入量。并且有部分操作人員在凈化工作時，既沒有多檢查結果進行查看，也沒有對監測機器壓力的動態水平變化進行觀察，十二抗凝劑的泵入量保持在上機的水平狀態[4]。(3)報警處理操作不及時所致。操作護士在排班時未能安排幾名有經驗的血液凈化操作護士，使得沒有經驗的年輕操作護士對于報警的處理不到位，并且在對報警處理上缺乏經驗；在培訓血液凈化的操作方法時，培訓老師常采取授課的方法，讓操作護士了解部分的理論知識后，卻很少對其培訓實操的做法[5]。

2.血液凈化非計劃性下機的管理措施。(1)血液凈化非計劃下機后在導管的動靜脈處，采取脈沖的方式推注入生理鹽水，在肉眼未能發現管壁上有血液的產生時再注入肝素液封管。在48至72小時內若沒有開始做血液凈化，應該再進行次封管，在封管時使用注射器從動靜脈處抽取并注射在紗布上，觀察患者是否有血栓的形成。該做法不僅能抽取上次的肝素封管液，也能對此次肝素封管液的濃度進行有效的管理，若發現有血栓的形成，應該及時加大對于肝素封管液的濃度。(2)應該對濾器凝血指標進行實時的檢測，通過對動脈壓、靜脈壓以及血流變化進行有效的觀察，在監察時需要特別注意對于循環血凝的水平以與濾器進行觀察，觀察指標包括濾器的黑條紋、血液的顏色、濾器的壓力以及管路中血液出現分層的現象，以此判斷濾器中凝血與血路管凝血的情況，并能及時對其采取有效的防御措施，例如，若壓力有進行性的增高表現，則應加大對于抗凝劑的使用量，增加對于管路的清洗，減少濾器的凝血現象。(3)血液凈化是屬于實踐性較強的技術，因此在對操作護士進行培訓理論知識的同時，還需要對其進行實操的培訓，設置模擬報警的實操課程，讓其在處理報警工作時能提升其準確性與速度。護士長在排班時應該將血液凈化操作較為熟練的護士搭配一位年輕資歷淺的護士，使其能相互學習并更快的學會處理報警的方法。

綜上所述，血液凈化非計劃性下機的主要原因包括拉血不暢、體外循環凝血、報警處理操作不及時。針對該影響因素進行針對性的管理，能有效減少血液凈化非計劃性下機的發生率。

[參考文獻]

[1]蔣志華.連續血液凈化治療病人非計劃下機的原因分析與護理對策[J].全科護理,2015，13(29)：2939-2940.

[2]樊 蓉,孔 凌,鄒 華,等.降低連續性血液凈化體外循環凝血導致非計劃性下機發生率的實踐[J].中國護理管理,2015，15(4)：475-477.

[3]仲啟鳳,吳小梅,王秋靜,等.應用前饋控制在預防血液透析患者非計劃性下機的臨床效果分析[J].系統醫學,2017，2(1)：155-157.

[4]查麗玲,周 松,王 婧,等.ICU患者持續性腎臟替代治療非計劃性下機相關因素的研究[J].護理學雜志,2017，32(13)：31-34.

[5]李 蕓,張海燕,戴寧軍,等.血液透析患者中心靜脈導管非計劃性拔管原因分析和護理對策[J].中華現代護理雜志,2014，49(20)：2527-2529.