慢性阻塞性肺疾病急性加重期并發低鈉血癥臨床60例診治分析

顧小雷

江蘇省大豐市人民醫院呼吸內科，江蘇大豐 224100

慢性阻塞性肺疾病在臨床較為多發和常見，急性加重期易合并酸鹼失衡和電解質紊亂，低鈉血癥(血清鈉濃度降低到130 mmol/L以下)是電解質紊亂臨床中最常見的一種病癥[1]，而在慢性阻塞性肺疾病患者中也是最為多見的一種并發癥，低鈉血癥缺乏相性的特異性，且無典型臨床癥狀，常在診斷時被誤診為肺性腦病[2]，若未采取有效措施及時處理，會對患者的預后造成嚴重影響。該文回顧分析2015年1月—2018年5月該院慢性慢性阻塞性肺疾病急性加重期急性加重期60例并發低鈉血癥患者中的臨床資料，探討有效防治措施，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院診治60例慢性阻塞性肺疾病急性加重期并發低鈉血癥患者，經過倫理委員會批準，患者或家屬知情同意，男 32例，占 53.33%（32/60），女 28 例，占46.67%（28/60）；年齡范圍 53～87歲之間，平均為(64.30±12.17)歲；慢性阻塞性肺疾病病程最短3年，最長 29年，平均為(14.02±5.76)年。

1.2 臨床表現

在原發性疾病咳嗽、咳痰、發熱的基礎上存在不同表現；輕度低鈉血癥主要表現為厭食、食欲不乏力、食欲不振、頭暈、無力、疲乏、尿少等；中度低鈉血癥者尚有惡心、手足麻木、脫水等癥狀；重度低鈉血癥患者表現為淡漠、昏迷、肌肉攣痛、抽搐、血壓下降等。

1.3 治療方法

抗感染、平喘、止咳等，針對呼吸困難的患者適當低流量吸氧，力求對癥治療。不同程度低鈉血癥的治療重點：輕度低鈉血癥患者口服富含鈉食物進行補充，中重度患者靜脈補充氯化鈉，補鈉量=（142 mmol/L-實測血鈉量)×體重×0.2，氯化鈉補充需要在2～3 d之內補充完畢，不可在一天之內補充全量，其補充原則要遵循少量多次的原則。注意關注患者心肺功能變化情況，避免其他并發癥的發生。

2 結果

營養不良 38例（63.33%，38/60）；過度限制鈉鹽撮入為32例，占53.33%（32/60）；長期應用利尿劑或者短期應用大劑量強力用利尿劑26例（43.33%，26/60）；反復應用腎上腺皮質激素6例（10.00%，6/60）。

60 例患者血 Na+102.7～129.8 mmol/L，平均（125.35±3.23）mmol/L；其中輕度低鈉血癥（120-134 mmol/L）20例 （33.33% ，20/60）、中 度 （110-119 mmol/L）28 例（46.67%，28/60）、重度（＜110 mmol/L）12 例（20.00%，12/60）。 低鉀血癥（＜3.5 mmol/L）38 例（63.33%，38/60）；低氯鈉血癥（＜96.00 mmol/L）41 例（68.33%，41/60）。

診斷低鈉血癥 51例（85.00%，51/60）；被誤診或漏診9例（15.00%，9/60）；其中誤診為肺性腦病5例，腦血管疾病3例，感染中毒性腦病l例。

60例低鈉血患者經過一段時間治療以后，58例在1周后的血清鈉檢查結果中顯示正常，伴隨的低鈉血癥狀也消失；2例死亡病例，患者年齡超過70歲，患病時間較長，屬于重度低鈉血癥。

3 討論

慢性阻塞性肺疾病急性加重期并發低鈉血癥可由多種原因引起：攝入量過少，慢性阻塞性肺疾病患者由于長期的疾病困擾，引發胃腸道淤血，導致患者食欲不振，食物攝入量較少，人體內的鈉元素主要來源于飲食，食物攝入量少直接導致患者鈉元素的缺失嚴重[3-4]，該文過度限制鈉鹽撮入為32例，占53.33%（32/60）；鈉流失過快慢性阻塞性肺疾病患者本身鈉攝入量減少，但體內消耗速度卻因為疾病原因加速，慢性阻塞性肺疾病患者因為氣流不暢，導致患者本身呼吸的負荷較重，呼吸加快、出汗等誘因導致鈉元素的快速流失[5]；心力衰竭患者長期因為呼吸不暢導致心力衰竭的現象較為常見，直接回導致腎素和血管緊張素功能過度活躍，水重吸收功能增加以后，引發稀釋性低鈉血癥[6]；用藥不當在治療慢性阻塞性肺疾病的過程中，激素使用不當，導致腎小管排鈉功能紊亂，過度排鈉[7]，該文反復應用腎上腺皮質激素6例（10.00%，6/60）；不適當的給予過多的葡萄糖液輸入，忽略了補鈉，造成稀釋性低鈉血癥；利尿劑的不合理使用，會造成過度利尿而形成低鈉現象的出現，該文長期應用利尿劑或者短期應用大劑量強力用利尿劑26例（43.33%，26/60）；補充體液和進行輸液治療時，只應用葡萄糖溶液來補充熱量而忽視了患者體內鈉的量，從而導致了醫源性低鈉血癥。

臨床上慢性阻塞性肺疾病患者往往主訴不清，不能明確表達不適，同時低鈉血癥臨床表現常缺乏特異性，容易被慢性阻塞性肺疾病病情掩蓋，因此被誤診或漏診較高[8]，該文診斷低鈉血癥51例（85.00%，51/60）；被誤診或漏診 9 例（15.00%，9/60）；其中誤診為肺性腦病5例，腦血管疾病3例，感染中毒性腦病l例：誤診原因：對該病的發病誘因缺乏足夠的認識，在治療過程中對病情的變化缺乏整體的觀察和分析，治療時因脫水利尿、皮質激素的運用及限制鈉鹽的攝入，出現低鈉血癥或使低鈉血癥加重，只考慮是原發疾病加重，對其病情變化不去行整體的分析，進一步行脫水利尿治療而形成惡性循環[9]；臨床醫師思維局限 不注意血電解質檢查而造成漏診，入院時只考慮到肺腦而遺漏了低鈉血癥。在臨床工作中遇到以下情況應考慮合并有低鈉血癥：有各種原因致體液丟失如過分限鹽、惡心嘔吐、腹瀉、出汗史，或有使血鈉稀釋史；通過改善肺通氣且肺部感染已控制，但臨床癥狀無明顯改善；排除腦部器質性病變及其他如肝性腦病，仍出現不可用原發病來解釋的神志意識變化[10]。

慢性阻塞性肺疾病合并低鈉血癥的治療：積極治療基礎疾病，觀察心肺功能情況變化、精神及尿量，適當在飲食中增加鈉的攝入量的基礎上，適時補鈉，爭取在72 h內達到治療要求[11]，在對鈉進行補充的基礎上需防止發生低氯血癥、低鉀、慢性高碳酸血癥、堿中毒的發生。以積極改善預后效果。補液原則上用含鹽液體，盡量不用低滲液與葡萄糖液體，以免加重低滲血癥，一般以補充氯化鈉為主，根據患者心功能及嚴重度以0.9%～3%濃度補給，通常3%的氯化鈉只有在低滲性腦病時使用，對重度低滲血癥，在糾正低鈉血癥時不宜過快，先使血清鈉濃度恢復至120 mmol/L，以免引起中樞性橋腦髓鞘病變[12-13]。該文60例低鈉血患者經過一段時間治療以后，58例在1周后的血清鈉檢查結果中顯示正常，低鈉血癥狀也消失，2例死亡病例，死亡3.33%（2/60），為重度低鈉血癥，與胡小剛[6]報道的低鈉血癥死亡率4.35%一致。

綜上所述，慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者低鈉血癥發生率較高，慢性阻塞性肺疾病急性加重期急性加重期并發低滲血癥者多為危重病例，直接關系到患者特別是危重患者的預后，故引起臨床重視。鼓勵患者通過進食來糾正低鈉癥狀，盡量采取少食多餐的方式，不要單純使用葡萄糖進行體液補充或稀釋藥品，適當使用生理鹽水進行鈉體液的補充，要合理的使用利尿藥物和糖皮質激素。