有上腹部手術史的患者行腹腔鏡膽囊切除術的技巧探討

張文成 綜述，孟憲志 審校

(哈爾濱醫科大學附屬第一醫院微創膽道外科，黑龍江哈爾濱 150001)

腹腔鏡膽囊切除術(LC)有減少術后疼痛、進食早、住院時間短、下地活動早、切口小、術后粘連性腸梗阻發生率低等優點。現在LC已被廣泛接受作為膽囊切除手術的首選，然而仍有相當比例的患者不能成功實施LC進而轉換為開腹手術。一些合并相對禁忌證的患者行LC是否可行？隨著術者經驗的增長，選擇行LC的患者標準已被逐漸放開。本文專門研究有上腹部手術病史的患者行LC的可行性與安全性。現報道如下。

1 有上腹部手術史與膽石癥發生的關系

高衛國等[1]認為，脾切除斷流術后因膽汁酸減少、膽管感染、膽囊收縮功能障礙等因素促進膽囊結石形成。胃切除術后膽石癥高發的原因與迷走神經的離斷、肝十二指腸韌帶附近淋巴結的清除、胃腸道非生理性的重建、膽囊收縮素分泌模式的改變、膽道感染、減肥術后體質量迅速下降、胃切除術的術式等有關，且全胃切除和畢Ⅱ式發生的概率大于畢Ⅰ式[2-4]。部分國外學者認為，小腸切除術后，同時長期腸外營養，致使腸肝循環發生改變、膽固醇過度飽和、膽紅素增加，都增加膽石癥發生的概率[5]。SIOKA等[6]認為，對于行胃切除減容術的肥胖患者早期預防性切除膽囊來預防復雜并發癥是有必要的。

2 有上腹部手術史的患者行LC的技巧要點

2.1LC中轉開腹的原因 有文獻報道，有腹部手術史的患者行LC中轉開腹率為2.1%[7]。當患者有多次腹部手術史或有腹部手術史合并其他因素時，中轉開腹的可能性會更高。有腹部手術史的患者有很高的粘連率，甚至高達95.0%[8]。患者直接選擇開腹手術最重要的原因為粘連致密。術后粘連的原因有多個，主要是由于手術部位的直接創傷導致的。有腹部手術史患者的腹腔粘連程度是根據腹部切口的數量和切口的類型決定的，手術切口越多腹腔粘連程度越重，右肋下、右旁正中、臍上正中或上加下腹部類型的切口比其他類型切口更容易造成肝區炎癥粘連，致使膽囊周圍組織的解剖結構發生改變，粘連程度加重，增加了腹腔鏡操作的難度。有消化道潰瘍或創傷病史的患者比其他一般的普通手術(如剖宮產)更容易形成粘連，尤其是因胃潰瘍或者胃癌行胃切除的患者，膽囊區與殘胃及殘胃周圍的組織、腸道形成稠密的粘連，增加開腹概率[9]。其他因素如(1)男性:外國文獻報道男性因膽囊結石行LC轉換為開腹手術的概率高于女性，原因不詳[10]。(2)年紀較高：這種機制尚不明確，年紀大于60歲是中轉開腹率較高的原因之一[11-12]。(3)急性膽囊炎:因膽囊炎癥水腫易與周圍胃腸道組織形成粘連，松解時候容易破壞掉膽囊動脈和膽管的正常結構，同時膽囊內壓力大，質地脆，在腹腔鏡操作時易破碎。(4)萎縮的膽囊：患者膽囊炎屢次復發，致使膽囊變得萎縮增厚，并與相關的肝門部位形成瘢痕性粘連，超過一半的體積包圍在肝葉后側，暴露、松解時困難[13]。(5)膽囊壁增厚：當慢性膽囊炎或膽囊結石嵌頓膽囊頸時，引起膽囊壁增厚并與周圍形成粘連[11]。

通過分析潛在有可能中轉開腹的原因，可識別有高風險的患者，有助于技能嫻熟的術者對患者選擇開腹或行腹腔鏡手術做好充分的術前評估，并制訂相應的醫療決策。另一個優勢是通知高風險患者如行LC伴隨發生并發癥的概率高，住院時間較長，并有助于不適合傳統腹腔鏡手術術式的患者選擇膽囊大部切除術或保守治療。如經歷多次手術或有肝部手術史的患者(如肝囊蟲病的患者)，為了避免出現嚴重并發癥，首選開腹手術[10]。

2.2針對有上腹部手術史的患者松解腹腔粘連時采取的措施

2.2.1腹腔粘連程度的評估

2.2.1.1依循患者既往病歷資料評估粘連 胃腸道潰瘍、癌癥手術史，患者瘢痕體質，既往術后腹腔感染，這些通常表明腹腔粘連重。

2.2.1.2穿刺孔部位粘連在影像學下的評估 作為非侵入性方法,超聲判斷腹部粘連具有廣泛的實用性，可以檢測到腹壁粘連和非粘連區，以防止建立氣腹期間受傷。術前超聲檢查時，在安靜呼吸下第一穿刺點周圍腸管橫向移動小于1 cm、縱向移動小于3 cm時判斷腹部粘連較重。超聲對于臍下和盆腔區粘連的判斷特異性差，對于皮下脂肪肥厚的肥胖患者或腸道內充滿氣體時有局限性。首個操作孔定位點要求選擇臍下時，如遇見肥胖患者或腸內充滿氣體的情況下，可選擇核磁共振判斷腹壁下的粘連程度。和其他影像學方法相比，核磁共振對于腹壁或腹膜下間隙的粘連的檢測是最精準的，同時核磁共振對腹腔深部的粘連信息也有良好的預測，核磁共振對腹部粘連檢測的準確率接近90%[8，14]。術前核磁共振對腹膜粘連的評估是科學的臨床循證實踐，提供客觀證據來證明松解粘連的必要，提供了術前腹腔深部粘連的詳細信息，有利于有效的粘連松解和干凈的外科解剖。

2.2.2穿刺方法的選擇 國內有部分專家采用閉合法制造操作孔，結合術前各項指標，了解粘連的部位、范圍，定位首個操作孔位置后穿刺。套管針盲目刺入腹腔時，腹腔內器官容易受到損傷，尤其是腸管的損傷，即使為一種罕見的并發癥，一旦發生，會產生嚴重的后果。采用閉合法制造操作孔傷害到主要的腹膜后血管時會有很高的死亡率。閉合法常規不適合，為避免上述情況發生，采用開放法,即在直視下作1～2 cm切口，逐次分層解剖，用小指在切口處的腹膜與周圍組織器官間的粘連進行充分鈍性分離，手指分離可減少腸道損傷。

2.2.3操作口的定位 腹壁內側和腸道間的粘連帶通常和腹壁外側原切口疤痕尺寸相同，位于原切口旁邊大約3 cm處，首個操作孔應定位于原切口3～5 cm之外。對于有上腹部手術史患者，首個操作孔定位在臍下方，離原切口疤痕3 cm之外。如原切口超過臍，則定位于臍對側離原切口3 cm之外。第二操作孔依循實際情況定位于右肋緣下和劍突下，其他操作口依循實際情況而定。也有學者采取在右肋下緣鎖骨中線處下1～2 cm采用開放法造首個操作孔，用鏡頭監視下分別在右肋緣腋前線下和左肋緣下做另外2個操作孔。這種方法和傳統方法相比，在松解粘連時可避開將整個腹腔分為上下腹腔的橫向粘連，可避免傷及腸管和產生其他并發癥。這種橫向粘連通常是由大網膜、橫結腸和腹壁形成的。

2.2.4粘連松解

2.2.4.1粘連松解術 分離粘連前，用鏡頭初步探查分解粘連的難易程度以及可操作性。用鏡頭尋找薄膜狀粘連，然后進行分離，在鏡頭的監視下，做其他操作孔的置入。正常情況下可選取劍突附近作為第二操作孔的位置，假設劍突下存在手術切口瘢痕，腹腔內可能存在胃腸組織形成的稠密粘連，影響第二操作孔位置的穿刺，此時可首選位于肝下的位置造操作孔，然后通過鏡頭的引導于劍突下造操作孔。當鏡頭和1個操作器械置入腹腔后，可先適當松解粘連，隨后創造1個氣腹，氣體抬高腹部可為腹腔鏡操作提供更好的解剖平面。在氣腹膨脹過程中，腹壁腸管之間的寬松粘連可因腹內氣壓升高得到適當的分離，可避免在松解粘連時傷害到沒有和以前的切口形成粘連的器官[15]。在松解粘連過程中僅對通向膽囊區的腹內空間和妨礙操作的部位進行松解，可減少腸道損傷和出血等松解粘連的并發癥發生,并發癥中以腸道損傷最常見[16]。有上腹部手術史的患者，特別是與胃相關手術的患者，胃腸間粘連重，分離時盡量避開。假設有必要松解時，松解范圍不宜過大，且還需要止血，要慎重，有耐心，從薄膜狀的逐漸到稠密狀的進行松解，由淺入深，需解剖層次明確，準確識別腹腔臟器。對于厚的粘連和有血管的粘連帶可采取抓鉗結合電切適當分離，分離時粘連帶兩側要分別牽引，充分暴露粘連帶，電切術時要遠離腸道，以避免不慎的熱傳導損傷和引發延遲性腸穿孔的風險。腹膜與肝臟膽囊網膜之間大部分是膜狀粘連，對于薄膜狀粘連可用腔鏡鉗適當分離，或用鹽水小紗布條輕輕推開。松解腹壁腸道間粘連時應緊貼腹膜側實行松解術，但不要使腹膜遭到過多的毀壞，防止引起大片的皮下氣腫。

2.2.4.2松解粘連并發癥的處理 對于小出血點，用注射器向出血點部位注入1.0%去甲腎上腺素鹽水，或紗布壓迫，如粘連不能松解，或出現危險緊急并發癥時應立即更換為開腹手術。

2.3膽囊及Calot三角的分離

2.3.1膽道系統粘連情況的評估 超聲并不能直接判斷膽道和其附近組織器官的粘連情況，僅能通過膽囊壁的直徑、膽囊頸結石嵌頓、膽囊的增大、萎縮的膽囊等征象間接判斷膽囊和其周圍組織或器官存在粘連,不能判斷膽道的情況[17-18]。磁共振胰膽管造影(MRCP)能準確地顯示膽道解剖結構，可以預計膽囊三角的粘連類型，當有膽囊管不顯影、膽囊壺腹與膽囊管呈兔尾型毗鄰關系、膽囊管起始于膽囊壺腹中段等影像學特征時，均表明膽囊三角有明顯的粘連[18-19]。如術前判斷膽道系統存在明顯的粘連，準備術中應用1 mL注射器從膽囊注入異舒泛藍使膽道系統清晰可視化[20]。結合MRCP對膽道粘連情況的評估，應用膽囊垂釣法適當處理膽囊及膽道系統從而切除膽囊。

2.3.2Rouviere 溝準確定位膽囊管 Rouviere 溝位于肝門右側的肝裂表面，可以通過它尋找到膽囊管，并且不隨任何病理結構的改變而發生扭曲，存在于大多數人中，所以在眾多手術視野里辨認出它是相對容易的[21]。然而少部分患者屬于缺失型，但此類患者在右后肝蒂進入肝實質的地方通常存在一條小切記，技能嫻熟的外科醫生可將該切記認成Rouviere 溝，所以Rouviere 溝所在的平面在全部患者中能被辨認出來[22]。

2.3.3膽囊垂釣法 抓鉗向頭側和左側提起膽囊底部，尋找Rouviere 溝，在Rouviere溝水平面以上從外向內側解剖膽囊外側三角所在的膽囊床。從膽囊外側三角入手在膽囊體背側分離膽囊與肝面膽囊床建立一個小隧道，用細紗布條穿過隧道形成吊索。通過懸吊作用，在分離解剖膽囊與膽囊床時，不用懼怕膽囊解剖剝離過深損傷肝臟，解剖剝離過淺而誘發膽囊穿孔。在急性膽囊炎時，膽囊水腫嚴重，腫大，很難被操作器抓握，通過紗布條置入膽囊后壁形成吊索，然后可懸空膽囊，這樣有利于操作。用電鉤分離膽囊管周圍軟組織后，從膽囊管底的左緣朝向膽囊體中部連續電切。由上到下以膽囊縱軸為中心進行分離，縱行走向解剖開膽囊體中部漿肌層，從左到右層層分明深入地進行解剖分離。分離時，膽囊抓鉗結合細紗布條吊索向右外上牽引。當膽囊體中部與肝面逐漸被解剖分開后，膽囊壺腹順勢漸漸被分離開，在吊索配合的作用下整個過程就像“翻書頁”樣進行解剖，如有小的局部出血點，紗布條的末端可在止血鉗下扮演壓迫止血的角色。在完全了解膽囊、Calot三角及其周圍組織解剖結構的前提下，在狹小的空間內靈活運用電鉤尖、弓背分別進行銳性電切和鈍性剝離，沿游離的膽囊壺腹電切，可根據膽道結構的連續性，直至分離到膽囊管根部和膽囊血管。用吸引器剝離Calot三角區疏松的軟組織，使膽道系統和膽囊動脈解剖清晰。明確膽道系統構造無誤后，離斷膽囊動脈和膽囊管，繼續縱向銳性分離切除膽囊。如果膽囊三角成冰凍狀不能分離松解，膽囊垂釣法已將膽囊外側三角分離好，可采用膽囊外側三角法繼續進行手術。如果膽囊外側三角也無從入手，也可采取膽囊大部分切除術，殘端灼燒,有利于降低中轉開腹率[23-25]。

2.4術后全面檢查 術畢，應全面檢查分離粘連處和各操作孔處有無出血，腸管損傷，膽囊床及Calot三角區否有出血，膽汁漏，細小紗布條殘留。結束上述操作后在winslow孔放引流管1～2 d，如果有術后并發癥的發生，能迅速發現并給予相對應的治療。

由于出現嚴重并發癥或粘連的原因，有上腹部手術史的患者行LC時中轉開腹率較高。通過排除高危患者和進行有助于減少手術并發癥的技術優化來降低LC中轉開腹率，提高LC的可行性與安全性，使更多的患者能順利行LC，患者術后的生活質量也能得到相對有效的提高。

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