吻合口縫合加固法對中低位直腸癌吻合口漏的預防作用

趙海鋒，王治國，阮燦平

中低位直腸癌根治術后吻合口漏的預防是肛腸外科永恒的主題。中低位直腸癌吻合口瘺的發生率高，為減輕吻合口漏的后果，將末端回腸造口作為預防手段被大量采用[1]。近年來，筆者通過腹腔鏡下吻合口加固縫合來預防吻合口漏，本文就相關資料進行回顧分析。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集海軍軍醫大學附屬長征醫院2016年6月至2017年12月收治的中低位直腸癌患者78例。其中男45例，女33例；年齡26～85歲。所有患者直腸腫瘤距肛緣5～10cm，均行腹腔鏡直腸癌根治術（TME），其中有3例行肝轉移灶同期切除，1例卵巢轉移同時行雙側卵巢切除。采用腹腔鏡下倒刺線吻合口加固法預防中低位直腸癌的吻合口漏，術后未做臨時造口轉流。

1.2 方法

1.2.1 吻合口血供的保護 充分清掃腸系膜下動脈干（IMA）周圍淋巴結（第253組淋巴結）后，繼續清掃腸系膜下動脈起始部至左結腸動脈之間沿IMA走行的第三站淋巴結，在左結腸分支遠側結扎IMA，保留左結腸動脈（LCA，封四彩圖3）以增加吻合口的血供。

1.2.2 吻合方式 遠端直腸閉合后的兩端的殘角是吻合后最易發生漏的部位。使用管狀吻合器吻合時，吻合器中心桿從遠端直腸的一側殘角穿出，使得吻合后最多只有一側殘端與吻合釘疊合，減少吻合口漏的發生風險（封四彩圖4～5）。

1.2.3 吻合口縫合加固 腹腔鏡直視下檢查吻合口，確保吻合處腸壁連續完整，無缺損。必要時行注水/注氣試驗，對吻合不滿意處行“8”字縫合加固。倒刺線縫合將吻合口前壁及左側壁用倒刺線進行全層連續縫合，直到閉合殘端與吻合釘疊合處。不主張行環周一圈縫合以避免術后狹窄（封四彩圖6～8）。吻合后檢查盆腔內結腸，如結腸松弛狀貼著盆底說明吻合口無張力（封四彩圖9）；如結腸懸空在盆腔，應充分游離脾曲，以保證近端結腸有足夠長度使得吻合口無張力。手術結束時術區大量 0.9%氯化鈉溶液反復沖洗，盆腔內置入硅膠引流管一根置于吻合口后壁。

2 結果

術后有低蛋白血癥者補充白蛋白，貧血者輸血至血紅蛋白80 g/L以上，并鼓勵患者盡早起床活動。78例患者排氣后進流質飲食，術后4～5 d進半流，引流管一般術后7 d左右拔除，所有患者均未發生吻合口漏。

3 討論

中低位直腸癌術后吻合口漏發生率較高。吻合口漏不僅可以造成腹膜炎，還會對直腸癌患者的預后產生不良影響[2]。臨床常用預防性末端回腸造口來減輕吻合口漏的后果。但是，末端回腸造口也有一系列問題，除了患者需要使用3～6個月的造口袋造成生活不便以外，還需再次手術還納，部分患者還納后會出現切口疝，給患者造成額外的心理和經濟負擔。因此，減少甚至避免中低位直腸癌臨時性末端回腸造口是臨床追求的目標。

造成中低位直腸癌吻合口漏的因素很多，包括全身營養狀況、術前腸道準備、手術操作、吻合口血運和張力、吻合質量、盆腔感染、放療及引流不暢等因素，筆者針對這些易發因素設計了手術方式。常規直腸癌根治術一般在腸系膜下動脈根部結扎切斷，同時清掃253組淋巴結。此時近端結腸的血供主要來自于結腸中動脈，由于距離遠以及可能存在的Griffth點，近端結腸的血供會明顯變差，是結直腸吻合口缺血的主要原因之一。文獻也證實保留左結腸血管能改善近端結腸的血供[3]。腹腔鏡下直線切割閉合器閉合切斷直腸后兩個殘端各有3排閉合釘，吻合器吻合時近端結腸與直腸殘端閉合釘疊合，此處的厚度最大，加上閉合釘的存在，容易切割不完全，退出吻合器時會造成撕扯，是吻合口漏的易發部位[4]。筆者從閉合殘端的一角穿出中心桿，吻合時近端結腸與閉合殘端疊合處由兩側變為一側，降低了吻合口漏的風險。

腹腔鏡下用倒刺線進行吻合口加固是預防吻合口漏的關鍵步驟。由于吻合器只有2排吻合釘，吻合稍有張力時外圈吻合釘會外露；另外，腔鏡手術術后排氣排便早，腸蠕動強烈時產生的縱向剪切力會造成吻合口撕裂。吻合口全層加固后，2圈吻合釘可得到有效保護。需要強調的是，全層縫合必須包括近端結腸與直腸閉合殘端疊合處。由于倒刺線是連續縫合，一般僅縫合吻合口前壁及左側壁，不主張縫合一圈以免造成術后吻合口狹窄。腹腔鏡下進行吻合口縫合最大的困難是盆腔內操作空間小，對術者的縫合技術有較高的要求，而使用倒刺線可減少打結等操作，有助于節省手術時間。

本組手術在預防腹腔鏡下中低位直腸癌吻合口漏方面取得了初步的成功，后續將繼續增加樣本量，并設計隨機對照研究，期待得出更可靠的研究結果。