胡　定，倪衛東 綜述，羅　剛 審校

(重慶醫科大學附屬第一醫院骨科　400016)

隨著社會人口的老齡化，出現老年骨質疏松癥的患者越來越多，而股骨轉子間骨折多是由骨質疏松癥引起，骨折的發病率亦逐漸增高[1]。保守及手術是治療股骨轉子間骨折的兩種方法，保守治療的對象是穩定性骨折，但需長期臥床，容易導致肺部感染、泌尿系感染、褥瘡、深靜脈血栓形成等并發癥的發生，并發癥例數、死亡例數均高于手術治療，此方法存在明顯缺點[2-3]。所以現在一般采用手術治療，且大多數的股骨轉子間骨折采用股骨近端防旋髓內釘(PFNA)內固定治療，人工髖關節置換不作為轉子間骨折的常規治療方法，僅作為一種補充手段[4]，但如患側髖關節具有明顯骨性關節炎、股骨頭缺血性壞死、類風濕關節炎，則需行髖關節置換術。雖然手術治療可明顯改善患者癥狀，但患者在半年內的病死率仍然較高，其中住院期間死亡的患者占1.6%，且相對于其他普通手術，并發癥的發生率仍明顯較高。圍術期誘發的應激反應，加之老年患者體質差及伴有多種基礎疾病，很容易導致術后發生相關并發癥。改善療效、減少并發癥及降低病死率是治療的目標，所以，有效控制圍術期應激反應是當前的研究重點。在2001年，術后快速康復(ERAS)概念由Kehlet 和 Wilemore共同提出，主要內容包括在循證醫學證據的基礎上通過改進醫療行為，將各種有效的方法應用于術前、術中及術后，以達到圍術期的應激反應、患者的痛苦最大限度地減少及早期恢復器官功能[5]。圍術期ERAS環節包括患者超前鎮痛、術前措施、術中措施、術后處理、功能鍛煉等。本文就老年股骨轉子間骨折行PFNA治療圍術期各階段采取有益于患者的相應優化措施綜述如下。

1　超前鎮痛

在圍術期對于治療股骨轉子間骨折患者的首要目標是減輕疼痛，其次是改善患肢功能。隨著對疼痛分子機制的研究進展和臨床經驗的積累，人們逐漸認識到超前鎮痛的實質其實應該是減少有害刺激傳入，進而導致的外周和中樞敏感化，以抑制神經元可塑性變化，并不特指“切皮前”所給予的鎮痛[6]。常用的超前鎮痛藥物較多，但臨床應用最多的是非甾體抗炎類藥物，可抑制前列腺素的早期產生，進一步減弱痛覺過敏及手術相關炎性反應。已有文獻證實，術前使用非甾體抗炎藥可減少術后目測類比評分，減少阿片類藥物的使用以及促進術后康復[7]。超前鎮痛通過減輕圍術期的應激反應，從而降低患者在術中、術后對鎮痛劑的需求量。老年患者因對創傷后應激反應的耐受性較差，加之鎮痛藥物對胃腸道的不良反應，容易導致消化道潰瘍甚至消化道出血，帕瑞昔布是選擇性非甾體抗炎藥物，選擇性抑制COX-2，對胃腸道的不良反應小，以及對心血管系統的影響小加之鎮痛效果好，所以一般采用帕瑞昔布鎮痛。入院后即常規予以帕瑞昔布(特耐)40 mg靜脈推注，每日1次，至手術當日。

2　術前措施

2.1評估和宣教入院后即采用皮牽引或脛骨結節骨牽引。股骨轉子間骨折多見于高齡患者，多合并高血壓、糖尿病、冠心病等基礎疾病。監測、控制血壓、血糖，維持水、電解質、酸堿平衡，積極控制并發癥。因受傷后需臥床，為防止深靜脈血栓的形成，入院后需予以抗凝處理(利伐沙班或低分子肝素等)；患者在病床上解大小便的不習慣與臥床后胃腸蠕動功能減弱，入院后應予以促胃腸蠕動及潤便藥物促進大便排泄，防止腹脹。老年患者胃黏膜的屏障功能減弱及創傷，易發生應激性潰瘍，入院后需給予保胃藥物保胃。入院后盡快完善相關術前檢查，到相關科室會診，積極處理已發生的并發癥，進行健康宣教及手術風險評估，優化術前用藥及調整患者達到最佳健康狀態[8]。術前具備較好的功能狀態和生理儲備，術后預后亦可達到更好。并發癥的數量影響患者術后康復時間。因此，對患者的術前評估是一個相當重要的過程。

患者入院后對環境的陌生及病情的擔憂會出現不同程度的焦慮情緒，這樣會導致患者出現不同程度的睡眠障礙，因此，夜間必要時給予患者適量的安眠藥，對患者睡眠及康復有相當重要的作用。有文獻報道，術前健康教育、功能鍛煉等可縮短住院時間，還可減輕焦慮情緒、提高滿意度、減輕術后疼痛、改善胃功能[9]。為取得患者及患者家屬的積極配合，應該向患者及患者家屬詳細介紹手術的方式、麻醉的過程及快速康復的各項措施，以及通過心理疏導，緩解患者的焦慮和抑郁癥狀，增強患者及家屬信心，從而提高其滿意度，促進術后快速康復的實施及縮短住院時間[10]。

2.2營養支持股骨轉子間骨折多見于高齡患者，并發癥較多，大多數存在程度不一的營養欠佳，加之手術創傷及麻醉的影響會加重該問題，其中最容易出現貧血和低蛋白血癥。術前應積極處理相關的并發癥，如改善低蛋白血癥及貧血癥狀，鼓勵患者多進食高蛋白食物，必要時輸注人血清蛋白或紅細胞懸液等，這些均是術后加速康復的前提和基礎。低蛋白血癥容易導致切口延遲愈合，從而增加切口感染的風險，是延長術后住院時間的獨立危險因素，因此，增加血清蛋白水平有助于減少圍術期并發癥的發生[11]。老年患者之所以容易出現貧血，首先與造血功能下降有關，此外，目前臨床上最常見的老年性貧血屬于營養性貧血[12]，也即是缺鐵性貧血。貧血還會反過來影響和加重老年患者本來就存在的慢性病，根據國內圍術期輸血專家共識，必要時應給老年貧血患者輸血。鐵劑和促紅細胞生成素是糾正術前缺鐵性貧血和減少術后異體輸血安全有效的治療手段[13]。

2.3禁食禁水傳統上為避免手術時發生誤吸的風險，需保證手術前胃的排空，即禁飲禁食從手術前1 d開始。以前研究表明，骨科擇期手術術前禁食時間>12 h，禁水>4 h。該傳統的禁食禁水方案不僅會造成患者產生各種不適，且加上手術的打擊，會導致機體的消耗進一步增加。根據研究顯示，術前禁食6 h是完全足夠的，且水在攝入1 h后有95%完全代謝[14]。目前有研究表明，術前2 h飲入液體不僅不增加胃內容量，反而能夠刺激胃的排空[15]。同時，也有研究者指出，術前飲入糖水還可以起到減輕術中術后應激反應、促進預后及快速康復，從而在一定程度上縮短住院時間[16]。美國麻醉醫師學會重新修訂的術前禁食禁飲指南也明確指出，擇期手術術前6 h可進食固體食物，術前2 h可飲入不含乙醇、但可含少許糖的透明液體。臨床實驗證明，術前飲入糖水能夠減輕焦慮情緒、減少術后蛋白質分解和胰島素抵抗。 胰島素抵抗易引起高血糖的風險高，特別是糖尿病患者，進而免疫抑制， 高血糖也是術后傷口感染的重要危險因素。

3　術中措施

3.1麻醉的選擇高齡患者常因并存心、肺疾病，呼吸及循環儲備功能差，不易耐受循環及呼吸的波動。良好的麻醉方式可降低術后應激反應，減少術后并發癥的發生，促使患者早期下地活動及功能鍛煉，提高患者滿意度及縮短住院時間。傳統觀念中，生命體征、血流動力學是術中關注的重點，隨著ERAS概念的提出，對最佳鎮痛和減輕手術應激反應的認識受到越來越多的關注。隨著麻醉醫生對麻醉理解的加深，無需使用阿片類藥物進行局部麻醉和區域麻醉 (包括神經阻滯和椎管內麻醉)得到廣泛認可及推崇，能明顯降低手術應激反應，且可達到滿意的鎮痛效果和抗炎作用；對循環功能、呼吸功能及消化道功能的影響小，減少膈肌麻痹及慢性疼痛的發生，降低胰島素抵抗，促使患者早期下地進行功能鍛煉及進食等優點。對于老年患者而言，該麻醉方法是安全及可達到快速康復的有效方法。尤其對于四肢骨折手術，其優勢已被相關文獻報道[17]。 如全膝及髖關節置換術行單次或連續的股神經阻滯麻醉，術后可早期下地活動及進行功能鍛煉，降低深靜脈血栓形成的風險，且可明顯改善患者預后[18]。 此外，在ERAS 的概念下，麻醉和鎮痛管理并不是孤立的，需要聯合應用， 提高術后鎮痛，減少阿片類藥物用量和相關的不良反應。對于股骨轉子間骨折行PFNA選擇股神經+股外側皮神經阻滯+局部切口浸潤麻醉同樣能夠達到滿意的鎮痛效果。

3.2氨甲環酸的應用因高齡患者多合并心腦血管、呼吸系統及內分泌系統疾病，且高齡患者本身耐受缺血的能力降低，加上存在的并發癥進一步降低了缺血耐受性，這是導致術后并發癥的發生及病死率增高的重要原因。PFNA治療股骨轉子間骨折時操作簡單、相對微創及手術中出血量少。有報道PFNA治療股骨轉子間骨折時術后平均出血量超過800 mL，較高的出血量會導致患者心腦血管系統、呼吸系統及消化系統出現功能障礙，即這是圍術期患者并發癥的發生率及病死率高的重要原因[19]。即圍術期主要為隱性出血，為股骨轉子間骨折PFNA術后主要的短期并發癥之一，如不能及時處理可能會出現嚴重貧血、低灌注甚至失血性休克，嚴重影響患者預后甚至生存率，成為圍術期管理的主要內容之一。有文獻表明，氨甲環酸可明顯降低股骨轉子間骨折PFNA圍術期失血量，并且不增加深靜脈血栓形成的發生率[20]。

3.3術中體溫監測如果沒有進行充分的保溫措施，術后體溫可比正常體溫低1～3 ℃。術中體溫低會導致心血管事件的發生、疼痛的敏感及出血的發生率增加。在恢復階段，體溫低會導致術后寒戰，同時也會增加機體氧耗及影響切口的愈合。有文獻報道，圍術期低體溫會影響血小板功能及損害凝血酶功能，導致出血量增加；低體溫還會影響麻醉藥物代謝相關酶的功能，即延長麻醉藥物的代謝時間， 而且會增加傷口感染風險，ERAS概念認為，維持患者圍術期的正常體溫可加速術后康復[21]。因此，在術中應維持正常體溫，合理應用加熱設備、 預熱輸液，避免患者體溫出現較大的波動。

3.4術中液體管理術中應當在血流動力學監測下靜脈滴注晶體/膠體，保證最佳心輸出量。在保證容量的情況下利用血管活性藥物維持平均動脈壓，以生理指標來進行液體管理。 ERAS概念中血流動力學方面包括：液體輸入治療達到最佳每搏輸出量；血管活性藥物治療達到最佳平均動脈壓；保證最佳心臟指數。與傳統以臨床表現來控制液體治療相比，通過監測血流動力學的患者，術后可明顯改善預后。維持血壓平穩，嚴格控制液體的輸入量及輸入速度。

4　術后處理

4.1術后鎮痛目前國際上已將疼痛列為第五大生命體征，鎮痛已經成為診療過程中關注的焦點[22]。鎮痛是由創傷組織的局部炎性反應導致周圍神經受刺激引起的，是圍術期不可避免的不良反應。術后功能鍛煉的進程會受骨折術后疼痛的嚴重影響，因此，術后鎮痛管理對于患者快速恢復相當重要。 關于ERAS概念中在術后鎮痛方面，其是以緩解疼痛、促進恢復、防止并發癥的發生及提高滿意度為目標。圍術期有效地鎮痛有利于早期下床活動及功能鍛煉，所以術后鎮痛管理對縮短住院時間、快速康復過程起到決定性的作用。術后鎮痛方法可采用冰敷、患肢抬高、非甾體類鎮痛藥、阿片類鎮痛藥、自控鎮痛泵、鎮靜催眠藥進行治療等。

4.2預防深靜脈血栓的形成老年股骨轉子間骨折術后常見的并發癥之一是下肢深靜脈血栓的形成，發生后會出現下肢水腫，若深靜脈血栓脫落將導致肺栓塞，甚至死亡[23]。術后血液高凝狀態、淤滯及血管內膜損傷是深靜脈血栓形成的高危風險。利伐沙班是一種口服抗凝劑，可以降低深靜脈血栓形成的發生率，可應用于下肢骨折手術的患者來預防深靜脈血栓的形成，起效快，半衰期長，效果好[24]。術后6 h開始口服利伐沙班10 mg，每日1次，術后共用35 d。

4.3惡心、嘔吐的預防有研究表明，處理術后惡心、嘔吐的處方量僅次于鎮痛藥物，術后惡心、嘔吐發生率高，持續時間長，是僅次于疼痛的一項延遲住院時間的因素[25]。 可通過避免全身麻醉、 減少阿片類藥物的使用來降低術后惡心、嘔吐的發生率。 惡心、嘔吐會導致患者水電解質失衡、 誤吸， 嚴重影響術后恢復。術后更好地預防惡心、嘔吐，患者可更早進食，可以更好地實現快速康復。研究證實，地塞米松對降低術后惡心、嘔吐的發生率有明顯的效果，與昂丹司瓊合用效果更加明顯[26]。

4.4早期進食、進水在國內，當前絕大多數醫護人員仍然傾向于傳統的術后護理常規，即術后禁食水6 h，而全身麻醉術后則以肛門開始排氣后方能進食，但這樣往往會使患者產生強烈的不適感，甚至造成一些嚴重的不良反應，如低血糖、消化道潰瘍等。已有研究表明，術后早期進食，可明顯減少一些相關并發癥(如低血鉀癥、低血糖、消化道潰瘍等)的發生，使腸道功能加快恢復，從而減少便秘，加快康復[27]。

5　早期下地活動及功能鍛煉

術前積極鍛煉可以增加患者肌肉力量，減輕術后疼痛，縮短術后恢復時間、住院時間，減少住院費用，減少相關并發癥的發生。因為早期下床活動可預防形成下肢深靜脈栓塞，促進傷口愈合，加速體質恢復，即ERAS在功能恢復方面強調早期下床活動。術后早期康復訓練不僅是有利于患者機體的早期康復，更有利于術后患者精神、心理的康復。因此，早期康復訓練應該作為股骨轉子間骨折PFNA行ERAS概念中的重要內容之一并加以提倡。相關康復訓練措施：患者術后清醒后即可行上下肢體主動功能鍛煉及呼吸功能鍛煉；術后臥床期間，繼續進行上下肢主動功能鍛煉(髖部平躺外展鍛煉、膝關節伸展鍛煉、滑移屈髖)；在引流管取出后，根據病情，由醫護人員指導下床站立后可行抬大腿鍛煉及站立外展腿鍛煉。

6　總　　結

快速康復是一個由多學科配合、醫患雙方相互協作的治療過程，而不是一項具體的技術操作。基本內容包括規范和細致的術前處理、術中措施、術后處理及術后康復。有研究表明，對于老年股骨轉子間骨折行PFNA治療的患者，快速康復安全有效，不僅縮短了康復的時間，提高了滿意度，縮短了住院時間，還明顯節約了醫療資源[28]。但目前重視手術技術而輕視患者圍術期管理的問題存在于國內外絕大多數外科醫生中，而并不是每一位醫務工作者的心中都有快速康復的理念。在今后的醫療工作中，需要的不僅僅是手術的成功，更重要的是需要全體人員的共同協作，包括手術醫生、麻醉科醫生、護理人員、營養師、康復醫生的參與來實施快速康復，但最主要的是取得患者的支持與理解，只有這樣才能擺脫傳統觀念的束縛，實現真正的快速康復。

[1]張英澤．老年髖部骨折——中國骨科醫師面臨的機遇和挑戰[J]．中華創傷雜志，2014，30(3)：193-195．

[2]謝偉勇，蒲志超，王延斌，等．股骨近端防旋髓內釘和第三代Gamma釘治療高齡股骨粗隆間骨折的療效[J]．中國老年學雜志，2013，33(15):3628-3630．

[3]張景林，劉曉龍，楊樹玲，等．高齡股骨粗隆間骨折人工股骨頭置換的臨床應用評價[J]．山東醫藥，2014，22(17):70-72．

[4]中華醫學會骨科學會骨質疏松學組.2017年骨質疏松性骨折診療指南[J].中華骨科雜志，2017，37(1)：1-10.

[5]FELDMAN L S，LEE L，FIORE J J R.What outcomes are important in the assessment of enhanced recovery after surgery(ERAS)pathways?[J]． Can J Anaesth，2015，62(2):120-130.

[6]朱詩白,翟潔,蔣超,等.膝關節置換圍手術期的快速康復措施[J].中國組織工程研究,2017，21(3):456-463.

[7]AUYONG D B，ALLEN C J，PAHANG J A，et al.Reduced length of hospitalization in primary total knee arthroplasty patients using an updated enhanced recovery after orthopedic surgery (ERAS) pathway[J].J Arthroplasty,2015,30(10):1705-1709.

[8]DEXTER F，WACHTEL R E.Strategies for net cost reductions with the expanded role and expertise of anesthesiologists in the perioperative surgical home[J].Anesth Analg，2014，118(5):1062-1071.

[9]JOURDAN C，POIRAUDEAU S，DESCAMPS S，et al.Comparison of patient and surgeonexpectations of total hip arthroplasty[J].PLoS One,2012,7(1):e30195.

[10]IBRAHIM M S，KHAN M A，NIZAM I，et al.Peri-operative interventions producing better functional outcomes and enhanced recovery following total hip and knee arthroplasty:an evidence-based review[J].BMC Med，2013,11(1):37-42.

[11]INACIO M C，KRITZ-SILVERSTEIN D，RAMAN R，et al.The impact of pre-operative weight loss on incidence of surgical site infection and readmission rates after total joint arthroplasty[J].J Arthroplasty，2014，29(3):458-464.

[12]MOON M S，KIM S S，LEE S Y，et al.Preoperative nutritional status of the surgical patients in Jeju[J].Clin Orthop Surg，2014，6(3):350-357.

[13]周宗科，翁習生，向兵，等.中國髖、膝關節置換術加速康復-圍術期貧血診治專家共識[J].中華骨與關節外科雜志，2016，9(1):10-15.

[14]ALSALEH K，ALOTAIBI G S，ALMODAIMEGH H S，et al.The use of preoperative erythropoiesis-stimulating agents(ESAs) in patients who underwent knee or hip arthroplasty:a metaanalysis of randomized clinical trials[J].J Arthroplasty，2013，28(9):1463-1472.

[15]曹戰江，于健春，康維明,等.術前口服葡萄糖溶液對胃腸術后胰島素抵抗及炎癥反應的影響[J].中華內分泌外科雜志， 2015，9(4):305-308.

[16]CARLI F，CLEMENTE A.Regional anesthesia and enhanced recovery after surgery[J].Minerva Anestesiol，2014，80(11):1228-1233.

[17]SAVARIDAS T，SERRANO-PEDRAZA I，KHAN SK，et al.Reduced medium-term mortality following primary total hip and knee arthroplasty with an enhanced recovery program.A study of 4500 consecutive procedures[J].Acta Orthop，2013，84(1):40-43.

[18]侯國進，周方，張志山，等.不同內固定方式治療老年股骨粗隆間骨折圍手術期的失血特點分析[J].北京大學學報(醫學版),2013,45(5):738-741.

[19]SHIDA D，TAGAWA K，INADA K，et al.Enhanced recovery after surgery(ERAS)protocols for colorectal cancer in Japan[J].BMC Surg，2015,15(1):90-95.

[20]SRINIVASA S，LEMANU D P，SINGH P P，et al.Systematic review and meta-analysis of oesophageal Doppler guided fluid management in colorectal surgery[J].Br J Surg，2013，100(13):1701-1708.

[21]FELDHEISER A，CONROY P，BONOMO T，et al.Development and feasibility study of an algorithm for intraoperative goal-directed haemodynamic management innoncardiac surgery[J]．J Int Med Res，2012，40(4):1227-1241.

[22]GUSTAFSSON U O，COTT M J，SCHWENK W，et al.Guidelines for perioperative care in elective colonic surgery:Enhanced Recovery After Surgery(ERAS?)Society recommendations[J].Word J Surg，2013，37(2)：259-284.

[23]楊禮慶.口服利伐沙班預防人工全髖關節置換術后深靜脈血栓的臨床研究[J].中國臨床藥理學雜志，2013，29(4):260-263.

[24]王利，袁宏，哈巴西·卡肯，等.利伐沙班在人工關節置換術后深靜脈血栓預防中的應用研究[J].新疆醫科大學學報，2015，38(8):992-993.

[25]吳新民，羅愛倫，田玉科，等.術后惡心嘔吐防治專家意見(2012)[J].臨床麻醉學雜志,2012，28(4):413-416.

[26]YUE H Y，CUI Z H.Glucocorticoid injection during total knee arthroplasty[J].Orthop J China,2015,23(6):481-487.

[27]蔡金花，王榮，王雪靜.泌尿外科全麻腹腔鏡手術患者術后早期進食的探討[J].實用臨床醫藥雜志，2013，17(10):76-78.

[28]GILL S D，MCBURNEY H.Does exercise reduce pain and improve physical function before hip or knee replacement surgery? A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J].Arch Phys Med Rehabil，2013，94(1):164-176.