畢業后醫學教育制度下內科總住院醫師培訓的再認識

高 鵬，趙 峻，王 君，楊俐俐*

(1.中日友好醫院 教育處/急診科， 北京 100029； 2.中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院 教育處， 北京 l00730)

總住院醫師制度可以追溯到19世紀，1889年，約翰·霍普金斯醫院在外科培訓項目內首設了總住院醫師，標志著總住院醫師制度的正式確立。在美國，內科住院醫師培訓基地通常都設有總住院醫師(chief resident of internal medicine)，以便培養未來的醫學領導者。其職責很早就得以明確：臨床工作、醫學教育和科研等[1]。一直以來擔任總住院醫師被看成是個人醫學能力、管理能力、教學水平和綜合素養得到外界認可的標志，預示著個人良好的職業發展前景，具有較強的榮譽感。

中國總住院醫師培訓始于1921年，北京協和醫院實行24 h住院醫師和總住院醫師負責制[2],設立之初其培訓方式與美國總住院醫師角色一脈相承。建國后在主要醫學院校的附屬醫院中實行。經過近100年的發展，中國內科總住院醫師培訓在國內得到普遍的認可和推崇，將其視為內科醫生培養的重要內容[3]。

1 中國內科總住院醫師培訓現狀

文獻研究表明，中國內科總住院醫師培訓雖然實踐歷史悠久，但尚未見系統的效果評價研究。相關文獻多為個案經驗分享，效果評價缺乏數據支持。評價缺失的重要原因是內科總住院醫師培訓缺乏規范性，培訓內容和考評標準都沒有權威統一的規定，導致效果評價具有很大的局限性。

中國傳統內科總住院醫師培訓模式受美國影響，采取大內科培訓模式，即在大內科層面設置總住院醫師崗位。隨著傳統大內科逐漸被更精細劃分的?？扑〈?，部分醫院內科總住院醫師培訓開始采用亞專業培養模式，即在呼吸、心內和消化等科室分別設立亞專業總住院醫師。另外還有混合培訓模式，住院醫師先后接受大內科總住院醫師崗位及亞專業總住院醫師崗位的鍛煉。目前國內對于內科總住院醫師應采取何種培養模式，并無系統的評價，在實踐中更多醫院還是采取大內科培養模式。反對亞專業培養模式者擔心，此模式不利于住院醫師內科整體能力的鍛煉。支持者則認為，這樣的培訓模式更加貼近目前的醫療運行體系，管理效率更高。另外內科總住院醫師的具體職責、在崗人數、培訓時限和遴選標準等各醫院也做法不一[4]。

2 內科總住院醫師培訓的再認識

2.1 內科總住院醫師培訓的意義

中國國內很多文獻都認為內科總住院醫師制度是內科醫師培養必不可少的環節[5- 6]，原因主要基于：1)回顧歷史上知名專家的成長經歷；2)培訓有利于強化青年醫師大內科整體臨床思維。由于歷史上缺乏效果評價，所以中國內科醫師成長與內科總住院醫師培訓的關聯性有待被證實。國際上，總住院醫師培訓并非醫學人才成長的通行做法，最初總住院醫師制度僅在美國和加拿大存在，其他國家并未實行。有些國家甚至直到2000年后才開始第一個總住院醫師培訓項目，如新加坡和西班牙[7- 8]。即使在美國，總住院醫師培訓也多在外科住院醫師培訓項目內有明確要求，在內科培訓中并非住院醫師成長的必經階段。

由于中國長期缺乏住院醫師規范化培訓，因此內科醫師的臨床能力參差不齊。內科總住院醫師培訓作為提高臨床能力的一項補充措施，有利于加強內科醫師培養。隨著中國住院醫師規范化培訓制度的建立，應著重加強培訓實施規范性，讓住院醫師在完成內科專業培訓后，就達到合格內科醫師的標準?？傋≡横t師培訓對內科青年醫師的培養作用不應過分強調。

2.2 內科總住院醫師在畢業后醫學教育體系內的定位

在國際上，醫學人才培養體系分為院校教育、畢業后醫學教育和繼續醫學教育3個階段。其中，畢業后醫學教育又分為住院醫師規范化培訓和?？漆t師規范化培訓。由于中國畢業后醫學教育體系一直比較混亂，內科住院醫師一般在晉升主治醫師之前接受總住院醫師培訓，由此容易造成這一錯誤觀念：總住院醫師培訓屬于住院醫師培訓的一部分。這不但混淆了住院醫師和?？漆t師培訓的概念，還將總住院醫師定位背離國際做法。這一觀念根深蒂固，以至于可能影響到中國畢業后醫學教育體系的設計。

在美國，內科住院醫師一般在完成住院醫師培訓后，即可成為主診醫師(attending)獨立管理患者。在完成住院醫師培訓后，額外接受總住院醫師培訓，目的在于幫助其盡快適應主診醫師的工作。有意成為專科醫師者，可繼續申請進入?？漆t師培訓。但在實際中，培訓對象一般多會在完成總住院醫師培訓后再進入?？漆t師培訓，因為這段經歷將有助于其成功申請?？漆t師培訓。在美國畢業后醫學教育體系內，住院醫師培訓、專科醫師培訓和總住院醫師培訓各有定位，分工明確，適合不同的對象。所以內科總住院醫師既不屬于住院醫師培訓的范疇，也非?？漆t師規范化培訓的內容。以至于1997年有保險公司根據住院醫師及專科醫師培訓規定，認為總住院醫師培訓已不是畢業后教育的一部分，因此提出停止經費支持。此后在多方呼吁下，保險公司同意只要美國畢業后醫學教育認證委員會(The Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME))等機構認定，便按照同等崗位50%～100%的標準給予經費支持。從而避免了內科總住院醫師制度遭受巨大打擊。盡管如此，出于經費考慮，在美國擔任總住院醫師的時間開始出現縮短趨勢，由傳統的1年變為6～12個月，同時出現內科總住院醫師制度即將終結的聲音[9]?？梢婋S著美國畢業后醫學教育體系的完善，院校教育、住院醫師培訓和?？漆t師培訓各環節銜接緊密，各項配套措施完善，導致總住院醫師制度地位越發尷尬。但是無論內科總住院醫師如何演變，美國也從未將內科總住院醫師培訓納入到住院醫師或者專科醫師培訓體系下。

2017年國內正式啟動專科醫師規范化培訓試點。內科架構下，呼吸與危重癥醫學和心血管病學納入試點。根據公布的培訓細則，在培?？漆t師應接受一定時長的總住院醫師培訓(心血管病學須6個月，呼吸與危重癥醫學可接受4個月培訓)，這對內科總住院醫師培訓帶來重大變化?？傋≡横t師培訓被歸為?？漆t師培訓的一部分，這和美國完全不同。專培的目的是在住院醫師規范化培訓基礎上，繼續培養能夠獨立和規范地從事疾病專科診療工作的臨床醫師。在有限的培訓時間內，占用培訓對象4～6個月的培訓時間來擔任總住院醫師，有可能會影響其亞專業培訓任務的完成，有損專科醫師規范化培訓的實施。鑒于?？漆t師培訓試點階段，試點?？茖τ趦瓤瓶傋≡横t師培訓的規定，未來很有可能被其他試點?？扑梃b，因此非常有必要明確其定位，在醫學人才培養體系重大變革背景下，正確認識內科總住院醫師培訓。

2.3 內科總住院醫師的角色定位

美國傳統上總住院醫師的角色是臨床和教學工作，即醫生-教育者(physician-educator)。到了上世紀70年代，總住院醫師制在美國越來越多的醫院開展，對于該項培訓制度開始有更多的研究。第一項關于總住院醫師的評價始于1971年，通過向全美重點醫學院附屬醫院的總住院醫師進行問卷調查，得出結論：隨著醫學技術的進步和內科各?？频陌l展，相比?？漆t生，內科總住院醫師的臨床權威性下降[10]。此外由于主診醫師負責制的推廣，導致內科總住院醫師在病房內進行臨床診療的指導意義變得無足輕重。另一方面，隨著醫院內部管理協調機制越發復雜，醫生領導能力的重要性凸顯。因此上世紀80年代，美國總住院醫師逐漸由最初的醫生-教育者角色，演化為管理者-教育者(administrator-educator)。但是從培訓效果來看，由于總住院醫師承擔越來越的行政管理工作，減少了臨床及教學時間[11]，總住院醫師的榮譽光環顯著褪色。因此有人認為總住院醫師制度已過時[12]。

中國內科總住院醫師角色源自美國，故其工作職責一直延承傳統醫生-教育者角色。由于醫學人才培養體系和醫療管理體系與美國存在很大差異，導致中國總住院醫師崗位未隨美國，轉變為管理者-教育者角色。國外的實踐證明，總住院醫師角色定位應緊扣本國需求。中國內科總住院醫師的角色定位不應機械照搬美國做法，應根據不同醫院和地區的實際需求，靈活設定其角色定位，在醫療、教學和管理3項內容中有所側重。對于醫學院校附屬醫院或教學醫院，總住院醫師崗位承擔一定的教學任務，有助于其教學能力發展。對于非教學醫院或基層醫院，則可擔更多的醫療和管理工作，幫助無意繼續接受專科醫師規范化培訓的內科醫師盡快熟悉相關工作和管理流程。

3 結論

2017年國務院印發《關于深化醫教協同進一步推進醫學教育改革與發展的意見》，強調遵循醫學教育規律和醫學人才成長規律，立足基本國情，借鑒國際經驗，落實并加快完善住院醫師規范化培訓制度，逐步建立統一規范的畢業后醫學教育制度。本文簡要回顧了總住院醫師培訓制度的起源和現狀，結合國際做法，就中國內科總住院醫師培訓的再認識進行了簡要探討。希望中國國內轉變傳統觀念，根據住院醫師和?？漆t師規范化培訓進展情況，為內科總住院醫師培訓找到合適的功能定位。

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某些高血壓藥與憂郁癥、躁郁癥有關

據美國WebMD醫學新聞網(2016- 10- 20)報道，一項新研究指出，某些血壓藥物可能會增加罹患憂郁癥與躁郁癥的風險。

但研究人員強調，影響似乎很小，且這項研究并未證明因果關系。

然而，蘇格蘭Glasgow大學的醫學系學生Angela Boal認為，這可能值得醫生們注意，某些藥物可能對某些患者的精神健康有影響。

研究顯示，沒有服用血壓藥物的人因憂郁癥或躁郁癥住院的風險是0.2%，那些服用beta阻斷劑的人(2.7%)以及服用鈣通道阻塞劑的人(3%)住院風險高一些。

Boal認為，研究人員發現心臟病與精神病之間有關的證據，可能的解釋是，焦慮的人可能較少運動、吃不健康的食物，且會有抽煙或藥物濫用等習慣；而且，壓力會增加血糖量以及可能有害的激素水平。

這項研究結果刊登在2016- 10- 10《高血壓》。

肥胖與肝癌有關的更多證據

據美國WebMD醫學新聞網(2016- 10- 23)報道，一項新研究指出，腰圍太大、身體質量指數太高以及2型糖尿病會增加肝癌的風險。

美國癌癥學會消化系統癌癥研究政策主任Peter Campbell認為，他們發現這3個因素都與肝癌風險非常有關。

研究人員發現，有2型糖尿病的人診斷出肝癌的風險增高2.6倍，即使在考慮喝酒、抽煙、種族等風險因素后結果不變。

參與者的BMI增加，他們的癌癥風險就也會增加。研究人員發現，腰圍每增加5 cm，癌癥風險就多8%。

雖然這項研究發現肥胖與肝癌有關，但并未證實因果關系。然而，研究結果支持之前的研究，肥胖與糖尿病可能是造成近幾年肝癌急劇增加的原因。

研究結果刊登在2016- 10- 14《癌癥》。