諸屑膚燥 竅干肢涼 皆屬于燥
——仝小林教授對燥證病機的探討及干預

劉彥汶，趙學敏，王 青，李青偉，趙林華

（1.鄭州市中醫(yī)院，鄭州 450000；2.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053；3.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029）

中醫(yī)學認為，燥病病因為外感燥邪或津傷化燥，即外感燥證與內(nèi)傷燥證。然臨床治療時不能單純以內(nèi)外分治燥病，現(xiàn)代學者對燥證病因病機的認識亦存在諸多爭議。筆者分析仝小林教授對燥證中醫(yī)病因的分類，論述仝小林教授對內(nèi)傷涼燥證中醫(yī)病因病機的認識，并總結其治療經(jīng)驗。

1 燥證概述

1.1 “燥”概念的源流 “燥”最初只是人類對環(huán)境氣候的認識，后期隨著認識的深入，逐漸被中醫(yī)學引用，從而被賦予了醫(yī)學內(nèi)涵。

“燥”有記載是在先秦時期的《周易》當中。如：《周易·乾卦·文言》 “水流濕，火就燥”[1]。先秦時期對其認識只是對一種物理現(xiàn)象的描述。后兩漢時期《淮南子》中有“形傷于寒暑燥濕之虐者，形苑而神壯”的論述，為“燥”引進醫(yī)學奠定了基礎。

“燥”在中醫(yī)學中最早出現(xiàn)是在《素問》中，但只論及燥之表象，未及燥之緣由[2]。后張仲景在《傷寒論》中從實踐角度對由于津液不足所致的燥病的病機及治療進行了闡發(fā)，并奠定了后世內(nèi)燥理論的基礎。后葉天士首先從內(nèi)外論治燥證，但是葉天士將燥歸屬于陽邪[3-4]。而張景岳論述了一類“燥以陰生”的燥證，治療以輕揚溫散之劑加減，以暖肺去寒為主，為后世“涼燥”理論的先導。

正是受張景岳的影響，俞根初正式提出了涼燥之論，但俞氏所提出的三焦辨治之法未對中下二焦燥病與寒濕所致類似疾病相鑒別[5]。于是后世石壽棠創(chuàng)新性地將陰陽之氣的對立統(tǒng)一關系應用到燥、濕的消長轉化上來[6]。治濕當不礙燥，如防己湯加龜板、決明子、牡蠣、金釵石解之類；治燥應不動濕，如熟地炭、肉從蓉、枸杞子、玉竹、沙參、制何首烏、胡麻之類。其對燥濕轉化的認識為后世進一步認識燥病的病因病機奠定了基礎。

1.2 “涼燥”概念 燥病可累及多臟腑，多系統(tǒng)，在外則表現(xiàn)為皮膚皴揭，在上焦則表現(xiàn)為咽鼻等孔竅焦干，在中焦則表現(xiàn)為水液衰少而煩渴，在下焦則表現(xiàn)為腸胃枯涸，津不潤而便難，在脈則表現(xiàn)為細澀而微。辨證時當首先區(qū)分外燥和內(nèi)燥[7]。外燥為外感六淫之燥邪所致，根據(jù)寒熱辨證又可分為溫燥和涼燥。溫燥發(fā)病時間見于初秋，其主要特點為津傷有熱。據(jù)其感受燥邪與熱邪的輕重，證又有輕重；其輕者邪犯衛(wèi)表，肺失宣肅，其重者燥熱甚而氣陰俱損。涼燥發(fā)于秋末冬初之時，具有燥邪兼寒涼的特點。內(nèi)燥的基本病機為津傷化燥。中醫(yī)學認為內(nèi)傷燥病屬虛，多發(fā)于熱病后期，基本病機為陰血津液虧耗，機體失于濡潤[8]。古代醫(yī)家只道外燥可分溫、涼，然臨床中亦可見內(nèi)傷溫燥和內(nèi)傷涼燥。

內(nèi)傷溫燥者即中醫(yī)學內(nèi)燥，正如自然界中若地表水分不足，氣溫雖高，但氣化卻相對不足，空氣中形成的水蒸氣相對不足，則形成燥熱的氣候。人體亦如此，故溫燥特點為熱多水少，基本病機為陰液虧虛而生燥熱，多見于女性圍絕經(jīng)期綜合征患者，治療當以養(yǎng)陰清熱為法[9]。內(nèi)傷涼燥者最難辨識，自然界中若氣溫低，即使地表有充足的水分，也無法蒸騰足夠的水汽，于是形成了多水型的涼燥氣候。故涼燥患者雖有燥象，但陰液并不虧虛，也并無傷津耗液之因。故涼燥特點為熱少水多，即陽氣虧虛，冰伏熱少，多見于老年干燥癥及糖尿病周圍神經(jīng)病變患者[10-11]。

2 病因病機

仝小林教授在多年的臨床診療中發(fā)現(xiàn)，有一部分老年糖尿病燥病患者常伴隨有四肢冰涼甚至疼痛等癥，如不問“燥”由何來，皆以傳統(tǒng)滋陰生津之法治療，患者癥狀不但不會減輕，反而會更加重。于是遵循辨證求因的原則，明確致病因素，進一步參考現(xiàn)代醫(yī)學研究成果發(fā)現(xiàn)患者肢體冰涼、疼痛、皮膚干燥等癥狀的出現(xiàn)是由于肢體微血管的病變，而微血管并發(fā)癥是糖尿病特異性慢性并發(fā)癥，與健康人相比，糖尿病患者發(fā)生下肢血管病變的幾率增加了2倍[12]。長期的高糖使氧化應激增強，促使線粒體生成活性氧（ROS），增加超氧自由基的生成，從而激活蛋白激酶 C 信號通路（PKC）、多元醇通路、己糖胺通路以及糖基化終末產(chǎn)物及其受體（AGEs）形成等[13]，導致血液黏稠度增加、微血管壁內(nèi)皮細胞損傷，血流瘀滯、管腔狹窄甚至閉塞，微循環(huán)障礙，血流對組織細胞灌注量減少，肢體末端缺血，溫度降低[14-15]，因此表現(xiàn)出四肢冰涼，皮膚干燥、皸裂。中醫(yī)學中此類患者證屬津充涼燥，多因陽氣虧虛，冰伏于內(nèi)，陽不化陰，陽氣溫化不及，故水凝而不化，皮膚和諸孔竅失于濡潤所致。臨床表現(xiàn)為皮膚干燥脫屑、皸裂，四肢冰涼、諸竅（口、鼻、眼、耳）干燥等癥。其基本病機為寒濕內(nèi)盛，陽氣不足以化氣，治療當以活血化瘀、溫陽通脈為法。

3 涼燥治則治法

本文所述內(nèi)生涼燥無津液耗傷之因，其基本病機為寒濕內(nèi)盛、陽氣不足以化氣，中醫(yī)證屬冰伏熱少、陽氣不足，治療當以活血化瘀、溫陽通脈為法，切不可不問燥由何來，一概養(yǎng)陰。中藥宜選用通陽化氣、辛行溫通、活血化瘀之品，方藥當選黃芪桂枝五物湯[16]、烏頭湯、烏頭桂枝湯、當歸四逆湯[17-18]之類。《素問·至真要大論》曰：“燥淫于內(nèi)，治以苦溫，佐以甘辛。”《素問·臟氣法時論》曰：“腎苦燥，急食辛以潤之，開腠理，致津液，通氣也?！笨梢娫缭凇秲?nèi)經(jīng)》時代即有以辛溫之法治燥之記載。瘀重寒輕時可以黃芪桂枝五物湯為主加減。此方出自《金匱要略》，主血痹。其組成為：黃芪、桂枝、芍藥以及生姜、大棗。在此黃芪桂枝五物湯主治營衛(wèi)阻梗，不能煦濡肌肉，久而枯槁無知之癥。方中黃芪性味甘平、微溫，可益元氣，溫分肉，補益在表之衛(wèi)氣，《長沙藥解》中云黃芪 “走經(jīng)絡而益營……善達皮腠，專通肌表”；桂枝調(diào)和營衛(wèi)，可“通經(jīng)絡而開痹澀，甚去濕寒”。桂枝配伍黃芪可振奮衛(wèi)陽。白芍則養(yǎng)血和營，除血痹（血痹者，血澀不行而麻木也），配伍桂枝調(diào)和表里。大棗味甘，生姜味辛，“辛甘發(fā)散為陽”，生姜亦可“通經(jīng)而開痹也”。諸藥合用，可蒸發(fā)陽氣，化冰潤燥?，F(xiàn)代研究表明，黃芪、桂枝均具有改善微循環(huán)的作用[19]，黃芪、白芍均有抗應激的作用，生姜具有抗氧化的作用。全方藥物配伍既有改善微循環(huán)，又可抑制氧化應激引起的代謝物質(zhì)障礙的作用[15]。寒重瘀輕時可首選烏頭桂枝湯，此方在《金匱要略》中原本用于治療“寒疝腹中痛”。其中烏頭辛熱，有毒，《長沙藥解》中記載烏頭可 “開關節(jié)而去濕寒，通經(jīng)絡而逐冷痹”。方中烏頭為行經(jīng)藥，有破寒氣之凝的效果。另外治療時亦可配合真武湯、二仙湯。附子有通行十二經(jīng)脈之效，真武湯中附子用于溫腎助陽；二仙湯如人體之“陽光”，淫羊藿可滋益精血，溫補肝腎，仙茅性溫可強陽道，補精血，二者結合可治真陽不足者。

4 病案舉例

4.1 2型糖尿病 王某，女，75歲，2016年4月25日初診。2型糖尿病7年，慢性萎縮性胃炎10余年?，F(xiàn)注射諾和靈30 R：早18 IU，晚16 IU。診見：口干口渴，多飲，雙腳腳掌疼痛，雙膝關節(jié)疼痛，雙手時有疼痛伴震顫，右眼失明，納差，進流食，胃怕涼；眠差，服用安定可睡4 h/晚；大便調(diào)，小便混濁有泡沫，夜尿1次；舌淡稍胖，有齒痕，苔薄膩，舌底絡脈瘀閉，脈弦硬偏數(shù)。輔助檢查：糖化血紅蛋白（HbA1c）：7.6%；空腹血糖（FBG）：9.79 mmol/L；三酰甘油（TG）：2.5 mmol/L；膽固醇（CHO）：5.74 mmol/L；低密度脂蛋白（LDL）：3.45 mmol/L；肌酐（Cr）：67 μmol/L；谷丙轉氨酶（ALT）：16U/L；谷草轉氨酶（AST）：17 U/L。眼底檢查：雙眼白內(nèi)障，右眼底待查，左眼底視網(wǎng)膜動脈硬化。現(xiàn)代醫(yī)學診斷：2型糖尿病，糖尿病視網(wǎng)膜病變，慢性萎縮性胃炎。中醫(yī)診斷：涼燥。治法： 益氣溫陽、活血化瘀。方藥：黃芪24 g，桂枝9 g，雞血藤15 g，淫羊藿9 g，枸杞子9 g，黨參9 g，枳殼9 g，炒白術9 g，黃連6 g，生姜15 g，大棗9 g。上方服用2月。2016年6月27日2診：患者雙腳掌疼痛稍減輕，雙膝關節(jié)疼痛稍減輕，雙手震顫頻率減少，口干口渴仍有；舌苔淡黃腐膩，舌底絡脈瘀，脈弦硬略澀。查HbA1c：7.5%；FBG：7.36 mmol/L；TG：2.7 mmol/L；CHO：4.81 mmol/L；LDL：2.82 mmol/L；HDL：0.97 mmol/L；Cr：48 umol/L；ALT：10 U/L；AST：14 U/L。肌電圖：未見明顯異常。方藥以上方加減：淫羊藿加至15 g，加知母15 g，赤芍15 g，水煎服，服用2月。2016年8月29日3診：雙腳掌疼痛減輕50%，雙膝關節(jié)疼痛減輕50%，雙手震顫消失，口干減輕，睡眠改善，停用安定可睡4～5 h/晚，二便調(diào)。舌暗，苔厚，舌底絡脈瘀。查HbA1c：7.5%；FBG：7.08 mmol/L；TG：3.06 mmol/L；CHO：4.24 mmol/L；LDL：1.35 mmol/L；HDL：0.8 mmol/L。方藥以上方加減：加女貞子15 g，蔓荊子15 g，菟絲子15 g，生地黃15 g，水煎服，服用2個月。2016年11月1日4診：雙足疼痛消失，雙膝關節(jié)疼痛消失，口干好轉，不多飲；舌暗胖，舌底絡脈瘀。查HbA1c：7.4%；FBG：5.77 mmol/L。以上方加減，繼續(xù)就診于門診，未見上述癥狀反復。

按：寒性凝滯，主收引，一方面阻礙血行，凝滯成瘀，血脈失養(yǎng)故見肢體疼痛，肌肉拘急而震顫；另一方面耗傷陽氣，水液不得陽氣溫化，津液不能上輸，故見口干口渴?；颊弑鼰嵘?，陽氣不足，干燥之象明顯。中醫(yī)證屬津充涼燥，當以補腎溫陽、活血化瘀為法。方中用黃芪通陽宣痹，雞血藤活血通絡，淫羊藿、枸杞子滋益精血、溫補肝腎，黨參、白術健脾益氣，枳殼理氣寬中，配伍黨參健脾行氣；大棗味甘，生姜味辛，“辛甘發(fā)散為陽”，生姜亦可“通經(jīng)而開痹也”；其中黃連為降糖靶藥。2診時患者癥狀雖有好轉，但效果不明顯，故加大淫羊藿用量以增溫陽以化水之效，加用赤芍以增活血通絡止痛之效。患者血糖控制不佳加用降糖靶藥知母以配伍黃連降糖。3診時患者諸癥狀均有明顯緩解?；颊邽槔夏昱?，加用女貞子、菟絲子以補益肝腎，加用蔓荊子以緩解肢體震顫拘急，其后諸癥消失，未有反復。上諸藥合用，可蒸發(fā)陽氣，活血通絡，化冰潤燥，最終燥病可除。

4.2 糖尿病周圍神經(jīng)病變 患者，女，56歲，2010年1月18日初診。2型糖尿病18年，糖尿病周圍神經(jīng)病變4年，現(xiàn)口服甲鈷胺片以營養(yǎng)神經(jīng)。診見：口干渴，多飲，周身皮膚干燥，四肢端及足跟皮膚干裂，右下肢冰涼，雙大腿外側肌肉針刺樣疼痛，腹部冷痛，時有頭痛，納眠可，二便調(diào)；舌淡紅，苔薄白，脈細。現(xiàn)代醫(yī)學診斷：糖尿病周圍神經(jīng)病變。中醫(yī)診斷：涼燥。治法：益氣溫陽，活血化瘀。方藥：黃芪60 g，炙川烏30 g，白芍60 g，炙甘草15 g，雞血藤30 g，何首烏藤30 g，制沒藥6 g。上方加減服用半年，患者皮膚干燥消失，右下肢冰涼消失，雙大腿外側針刺樣疼痛減輕，腹部冷痛減輕。后堅持服藥3年，未再發(fā)。

按：寒氣凝滯于經(jīng)脈，阻礙血行而成瘀，血不養(yǎng)脈故見肢體疼痛冰涼；寒氣耗傷陽氣，水液不得陽氣溫化，皮膚不得陰液滋養(yǎng)，故見周身皮膚干燥?；颊邿o津虧之癥，卻有干燥之象，中醫(yī)證屬津充涼燥，當以益氣溫陽、活血化瘀為法。方中重用黃芪通陽宣痹，雞血藤、首烏藤2種藤類藥入方活血通絡，炙甘草性味甘溫益氣，調(diào)和諸藥；患者腹部冷痛，故用炙川烏與白芍配伍以溫陽散寒，緩急止痛；又因患者痛甚，故佐以制沒藥以溫通活血止痛。全方無一養(yǎng)陰之藥，卻溫陽以化水，使津液輸布以濡養(yǎng)腠理，燥癥皆除。4.3 2型糖尿病周圍神經(jīng)病變合并雷諾氏病 李某，男，40歲，2008年5月12日初診。2型糖尿病13年?，F(xiàn)用藥：胰島素泵、口服糖微康。癥見：乏力，口干，兩目干澀，畏寒肢冷，四肢肌肉偶有輕微跳動，雙手手指雷諾氏現(xiàn)象，雙手麻木，周身皮膚瘙癢，偶有頭暈、頭痛，心煩易怒，易受驚嚇，納眠可，二便調(diào)，舌暗，苔薄黃，脈沉細。查空腹血糖（FBG）：10.56 mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）：8.4%。西醫(yī)診斷：糖尿病周圍神經(jīng)病變，雷諾氏病。中醫(yī)診斷：涼燥。治法：溫陽散寒，活血化瘀。方藥以黃芪桂枝五物湯加減：炙黃芪45 g，桂枝30 g，雞血藤30 g，白芍30 g，當歸15 g，蜈蚣2條，何首烏藤30 g，黃連30 g，干姜9 g。服用上方1月余后于2008年6月25日復診，患者雷諾氏現(xiàn)象好轉50%，四肢肌肉跳動感消失，皮膚瘙癢好轉90%，乏力好轉30%，心煩易怒好轉30%，畏寒肢冷減輕，舌質(zhì)暗，舌苔白，脈沉弱。輔助檢查FBG：6.4 mmol/L，2HPG：7.9 mmol/L。方藥：炙川烏15 g，炙甘草15 g，淫羊藿30 g。上方加減服用半年，患者手指雷諾氏現(xiàn)象消失，畏寒肢冷消失。后繼續(xù)于門診治療6年，癥狀未再發(fā)。

按：雷諾氏病多由于血管神經(jīng)功能紊亂而出現(xiàn)肢體皮膚蒼白、紫青和潮紅等癥狀，現(xiàn)代醫(yī)學認為發(fā)病可能與寒冷刺激、情志、內(nèi)分泌紊亂等因素相關[20]。西醫(yī)臨床上使用擴血管藥物治療有一定的療效[17]?；颊呋?型糖尿病日久，有害代謝產(chǎn)物堆積，損傷絡脈，使血液運行不暢，而成血瘀，血脈瘀阻則見肢端發(fā)紺；四肢為諸陽之末，失陽則寒，一方面瘀血阻礙氣機，氣機不暢，陽氣無法到達四末；另一方面寒氣耗傷陽氣，更加減少到達四末的陽氣，四末失于陽氣溫煦，陽虛寒凝則四末逆冷；陽虛化氣不利，無力蒸騰津液上達故見口干、眼干、頭痛，陽虛寒凝經(jīng)脈，皮膚失于濡養(yǎng)故見皮膚瘙癢、手麻、肌肉跳動。綜合中醫(yī)辨證分析并參考西醫(yī)治則治法，仝小林教授以黃芪桂枝五物湯加減治療以活血化瘀，溫陽通脈，療效顯著。