諸汗尿多 神耗陰傷 皆屬于散
——仝小林教授“散者收之”治療經(jīng)驗(yàn)

茍?bào)泠?佳

（1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

散者收之，出自《素問(wèn)·至真要大論》[1]，作為中醫(yī)學(xué)的重要治則被廣泛應(yīng)用于臨床。仝小林教授提出了“諸汗尿多，神耗陰傷，皆屬于散”的理論，將散者收之這一治則應(yīng)用于臨床中一切具有消耗、散失表現(xiàn)的疾病。本文探討仝小林教授治療此類疾病的辨治思路，以供同道參考。

1 理論基礎(chǔ)

散，是耗散不固之意，凡是精氣不能約束固守的病證都屬于“散”的范疇，如腠理不固的多汗，膀胱失約的多尿，腦陰不足的不寐，元?dú)馍⒃降拿撟C，脾腎陽(yáng)虧的久瀉、久痢，精關(guān)不固的滑精，肺陰虧虛的久咳、虛喘，腸脫不固的脫肛，沖任不固的崩漏等均可納入此范疇[2]。在對(duì)疾病進(jìn)行辨治時(shí)，首先應(yīng)當(dāng)考慮患者的臨床表現(xiàn)是否具有“散”的特點(diǎn)。仝小林教授將生命物質(zhì)的耗散分為有形之物（如汗液、尿液、血液等）和無(wú)形之氣（如精神、元?dú)獾龋?種，這2種情況互為因果，相互影響。以下以多汗、多尿、長(zhǎng)期用腦過(guò)度、精神緊張導(dǎo)致的不寐、元?dú)馍⒃降拿撟C為例，從不同方面探討仝小林教授對(duì)“散者收之”理論的認(rèn)識(shí)及相關(guān)疾病的辨治思路。

2 病機(jī)概述

2.1 有形之物的耗散

2.1.1 多汗 《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》云：“陽(yáng)加于陰謂之汗。”充足的陰液為汗液提供來(lái)源，陽(yáng)氣的氣化以及收攝作用決定了汗液的正常分泌。汗液的分泌需要一個(gè)陰精蒸化的過(guò)程，然后自玄府外溢而為汗。汗出是人體正常的生理現(xiàn)象，其與外界氣溫冷暖，是否飲用辛辣熱燙之品，有無(wú)情緒激動(dòng)，肢體活動(dòng)多少等有密切聯(lián)系。如《靈樞》中提到：“天暑衣厚則腠理開(kāi)，故汗出。”[3]此類汗出為天人相應(yīng)而生，陰陽(yáng)調(diào)和，氣血通暢，五臟協(xié)調(diào)，不屬病態(tài)。

《素問(wèn)·舉痛論》有云：“炅則腠理開(kāi)，榮衛(wèi)通，汗大泄，……勞則喘息汗出，外內(nèi)皆越。”此為病理性的汗出，其病因有飲食不節(jié)、情志不調(diào)、病后體虛等幾個(gè)方面，其基本病機(jī)為陰陽(yáng)失調(diào)，腠理開(kāi)合失司。若飲食不節(jié)，過(guò)食肥甘厚味，久而脾胃升降失常，水谷不化，氣血虧虛，則衛(wèi)氣不固，腠理疏松。后天之本被傷，水濕不得運(yùn)化，氣機(jī)升降失常，玄府不閉，而使津液外溢而汗出。若情志不調(diào)可致肝氣郁滯，氣郁化火，火蒸津液，外泄為汗；肝郁亦可乘脾，脾虛則無(wú)力化生精微，精不化氣則氣虛，氣虛則固澀無(wú)力，鬼門(mén)開(kāi)闔不利而汗出；或久病體虛，氣損陰虧，氣損則無(wú)力推動(dòng)血行，陰虧則營(yíng)血不充，血虛血滯則經(jīng)脈不暢，血不化津，氣不攝津，津液不能內(nèi)守而外泄肌表則汗出[4]。

2.1.2 多尿 尿液的正常排泄依賴于五臟六腑之中上焦肺通調(diào)水道，中焦脾運(yùn)化水濕，下焦腎主水司開(kāi)合及膀胱與三焦的氣化功能。《素問(wèn)·脈要精微論》提到：“水泉不止者，膀胱不藏也。”如果肺脾腎三臟與膀胱的功能失調(diào)則會(huì)產(chǎn)生尿液的排出障礙，表現(xiàn)為癃閉或多尿。多尿表現(xiàn)為排尿次數(shù)過(guò)多或尿量過(guò)多，屬于體內(nèi)津液外泄的過(guò)程，是為體內(nèi)有形之物的耗傷。多尿與年少而先天不足、年壯而后天失養(yǎng)、年老而臟腑虧虛有關(guān)，其病因以虛為主，基本病機(jī)為膀胱失約。若少年先天稟賦不足，腎精虧虛，精不化氣，腎氣不充，膀胱開(kāi)合失司，開(kāi)多合少而導(dǎo)致多尿[5]。若壯年而久病失養(yǎng)，脾肺氣虛。脾虛不能散精歸肺，肺失宣降，水道不調(diào)，周身水液下注腎與膀胱，膀胱失約，而致多尿[6]。若老年臟腑虧虛，腎陽(yáng)不足，不能化氣行水，腎司二便，開(kāi)竅于前后二陰，水聚而停于膀胱，關(guān)門(mén)不利而多尿。汗、尿二者本為液化，若外溢過(guò)多，營(yíng)陰被傷，久而陰虛，氣隨液耗，陽(yáng)隨陰脫，而出現(xiàn)肺脾氣虛、肝腎陰虛、脾腎陽(yáng)虛等證，最終氣血陰陽(yáng)俱虛，由有形之物的耗傷逐漸轉(zhuǎn)化為無(wú)形之氣的耗散。

2.2 無(wú)形之氣的耗傷

2.2.1 不寐 腦為髓海，又為元神之府，若髓海失充，陰陽(yáng)不交，則會(huì)導(dǎo)致元神不安而難以入睡。《景岳全書(shū)》中關(guān)于不寐的論述有：“若七情內(nèi)傷，血?dú)夂膿p……神以精虧而無(wú)依不寐。血虛則無(wú)以養(yǎng)心，心虛則神不守舍。真陰精血不足，陰陽(yáng)不交，而神有不安其室耳。”仝小林教授通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)現(xiàn)代人用腦過(guò)度，精神緊張相關(guān)的失眠難以取效于常法，單純重鎮(zhèn)安神療效不佳。經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐，認(rèn)為其病機(jī)主要與腦局部陰虛火旺有關(guān)。

隨著生活節(jié)奏的加快，工作壓力的增大，今人精神持續(xù)緊張，情志易于激動(dòng)，暗耗五臟陰精，陰精虧損則腦竅失養(yǎng)，陰虛火旺而擾動(dòng)元神，故易因元神不安而致不寐。腦力勞動(dòng)者多思久坐，多思則易暗耗心血，久坐則易傷肉滯脾。心血不足，脾氣虧虛則易生瘀血。血瘀于絡(luò)，清竅失于濡養(yǎng)，則髓海漸虧，元神不充，神不守舍，則發(fā)不寐。先天不足，五臟虛損，又兼見(jiàn)勞欲失節(jié)，更傷精血，致腎水不充，腎陰大虧，元陰不能填精于腦。腦髓不充，致頭局部陰虛火旺，精明之腑不滿，陰陽(yáng)失和，亦生不寐[7]。

2.2.2 脫證 脫證又稱為元?dú)鈹∶摚衩魃y證。原特指以突然昏仆、不省人事、目合口張、手撒肢厥、瞳神散大、二便失禁為臨床表現(xiàn)的中風(fēng)病中臟腑的重證[8]。然而在臨床上，在許多慢性疾病的終末期和急危重癥的發(fā)作期都可能出現(xiàn)元?dú)馍⒃讲皇盏谋憩F(xiàn)，如心功能衰竭、腎功能衰竭、惡性腫瘤的終末期或急性傳染病如SARS，流行性出血熱失治之后的末期。其病機(jī)核心為元?dú)鈹∶摚癫皇厣帷Ｈ艟貌∥迮K精氣已衰，復(fù)因飲食不節(jié)，傷及脾胃，脾不運(yùn)化，胃不受納，氣血津液無(wú)所化生，五臟六腑失其所養(yǎng)，消耗元陰元陽(yáng)，最終陰不斂陽(yáng)，元?dú)獯竺摚换蛞蚯橹臼д{(diào)，肝氣不舒，進(jìn)而乘脾，損及后天，氣機(jī)郁滯，瘀血阻絡(luò)，心血不暢，心神不安；心主不明則十二官危，神明散亂而元?dú)獯笊ⅲ换蛩伢w虧虛，外感邪毒直中臟腑，致虛陽(yáng)浮于上，真陰竭于下，呈陰陽(yáng)離決、元?dú)鈹∶撝畡?shì)。

無(wú)形之氣的耗散較有形之物的耗散更為隱匿，從腦局部陰虛火旺的失眠到元?dú)馍⒃降拿撟C均需要根據(jù)患者精氣神的變化判斷疾病的所處階段，在診治過(guò)程中更應(yīng)當(dāng)見(jiàn)微知著，重視各種形式的“神耗陰傷”，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。

3 “散者收之”的應(yīng)用原則

收，為收斂固澀之意，安神定志、固表止汗、收斂治咳、升陽(yáng)舉陷、固崩止帶、澀腸固脫、固精止遺、補(bǔ)腎納氣等治法均屬于收斂固澀法的范疇[2]。精、氣、血、津液等生命物質(zhì)在人體正常的生命活動(dòng)中不斷由臟腑所化生又不斷被機(jī)體所消耗，其數(shù)量始終處于平衡之中。若基于多種病理因素導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，正氣消耗過(guò)度且無(wú)所化生，則會(huì)使得各個(gè)關(guān)口不固，生命物質(zhì)散失不收，從而導(dǎo)致諸多疾病。由于存在不同的病因和發(fā)病部位，這些物質(zhì)的散失方式不同。有形之物的散失在臨床上可表現(xiàn)為自汗、盜汗、久咳、久瀉、久痢、小便失禁、崩漏、遺精、滑精等病。無(wú)形之氣的耗散則可以表現(xiàn)為神疲乏力、心煩不寐、魂不守舍等癥狀，此種耗散一般屬沉疴日久之象，隨著神、氣的逐漸耗傷而加重。

仝小林教授認(rèn)為“諸汗尿多，神耗陰傷，皆屬于散”，故應(yīng)采用收斂固澀的方法將已經(jīng)耗散的精、氣、血、津液等生命物質(zhì)及時(shí)收斂起來(lái)，阻止進(jìn)一步傷及正氣，此種治法屬于治標(biāo)之法。由于此類病證多數(shù)由正氣虧虛所致，因此還應(yīng)當(dāng)根據(jù)體內(nèi)氣血、陰陽(yáng)、津液、精神的耗散程度伍以適當(dāng)?shù)难a(bǔ)益藥以治本。此外，若患者正虛邪戀，外邪未去，則應(yīng)當(dāng)慎重使用固澀之品，以防閉門(mén)留寇，反助邪盛。

4 “散者收之”在不同疾病中的體現(xiàn)及治療

4.1 多汗 多汗屬于“汗證”，治療時(shí)應(yīng)當(dāng)根據(jù)具體證型辨證施治。但無(wú)論何種多汗均有腠理開(kāi)，大汗出之癥，屬津液耗散之象，故應(yīng)采用“散者收之”的治法，加以固澀斂汗之品。澀味藥大多具有收斂、固澀的功效，常用于治療多汗。龍骨、牡蠣煅后均為斂汗固澀之要藥。龍骨，味甘、澀、平。《本草從新》云：“龍骨……能收斂浮越之正氣……止汗、定喘、斂瘡，皆澀以止脫之義。”[9]牡蠣煅用也有很好的收斂作用。《本草備要》云：“澀以收脫，治遺精崩帶，止嗽斂汗，固大小腸。”仝小林教授擅長(zhǎng)用煅龍骨、煅牡蠣治療多汗，二者均為質(zhì)重之品，在臨床上可具體根據(jù)汗出情況調(diào)整用量。汗出較輕時(shí)可用煅龍骨、煅牡蠣各30 g以收斂，中等汗出時(shí)則各用45 g，大汗淋漓時(shí)可增至各60～120 g[10]。汗為心之液，不可過(guò)泄，若遷延日久則易耗傷精氣，故應(yīng)標(biāo)本同治。可以煅龍骨、煅牡蠣為要藥，通過(guò)改善患者汗多不適癥狀以治標(biāo)。汗出有自汗、盜汗之分，根據(jù)患者的證候取益氣固表斂汗或清熱瀉火增液之法以調(diào)整陰陽(yáng)平衡，營(yíng)衛(wèi)和諧則為治本之道。

4.2 多尿 多尿之癥以小便頻數(shù)且無(wú)尿急、尿痛為表現(xiàn)，患者多苦于夜間小便次數(shù)增多影響睡眠。各個(gè)年齡段的患者都可表現(xiàn)為多尿，病性虛為主，責(zé)之于腎與膀胱，故治療時(shí)當(dāng)以補(bǔ)腎縮泉為法，使得膀胱約束有權(quán)，開(kāi)合有度。

酸味藥亦在收斂、固澀方面療效極佳，常用于治療多尿。其中五味子、五倍子、山茱萸、桑螵蛸、芡實(shí)、金櫻子等均為縮泉的良藥。上述藥物多歸肺腎兩經(jīng)，收斂肺氣， 固攝腎氣，金水相生，相輔相成。仝小林教授治療多尿時(shí)常補(bǔ)腎以固本，縮泉以治標(biāo)[11]。補(bǔ)腎溫陽(yáng)以紫河車溫腎填精，黃芪益氣生陽(yáng)，精化為氣，氣凝為精，以助元陽(yáng)。補(bǔ)腎滋陰處以山茱萸、熟地黃。縮泉?jiǎng)t以上述藥物為主。尿液為膀胱所藏，亦為津液所化，量過(guò)多則使腎氣隨之耗散，日久則腎陽(yáng)更虧，故當(dāng)補(bǔ)腎固澀二法同用。五味子斂肺益腎，可納諸氣入腎[12]，常用于尿多且咳嗽則尿遺而下的患者。此類患者多為中老年女性，多產(chǎn)傷腎，陰氣已衰，治當(dāng)斂氣固本，滋腎填精。

治療多尿之證若單純補(bǔ)腎縮泉取效不佳，更要深思其病機(jī)。如心腎兩虛、水火不交的多尿用桑螵蛸散，通過(guò)調(diào)補(bǔ)心腎達(dá)到澀精止遺的效果。若在此基礎(chǔ)上加用縮泉之品則療效更佳。

4.3 不寐 不寐的種類很多，此種神耗陰傷之失眠在臨床上以腦力勞動(dòng)者多見(jiàn)，表現(xiàn)為長(zhǎng)期思慮過(guò)度，精神緊張，情緒焦慮。仝小林教授擅長(zhǎng)使用黃連阿膠湯伍以酸收之品來(lái)治療此種失眠，巧妙利用了“散者收之”的思想。因?yàn)榛颊呱顗毫^(guò)大，長(zhǎng)期失眠，耗竭腦中精血，導(dǎo)致腦局部陰分不足，須降火復(fù)陰，使得心腎相交，陽(yáng)入于陰，輔以酸收之品，斂無(wú)形之精氣，助精充髓而安眠。故臨床上要抓住患者腦局部陰虛火旺這一病機(jī)即可，不必拘于全身證候。黃連阿膠湯是此類失眠的良方。

《古今醫(yī)統(tǒng)大全》中記載：“黃連阿膠湯，治陰虛邪盛，熱煩于內(nèi)，不得眠者。”[13]方中黃連、黃芩、白芍、阿膠、雞子黃5味藥物通過(guò)滋陰養(yǎng)血，填補(bǔ)真陰而益腦髓，清心瀉火，交通心腎而和陰陽(yáng)以治療不寐。此處與腦局部陰虛火旺的病機(jī)相合，療效出眾[14]。炒酸棗仁為治療不寐之良藥，養(yǎng)心陰、益肝血，可作為協(xié)助安眠的治標(biāo)之藥。另外此方安神功效較強(qiáng)，若白天服用則易倦怠嗜臥，不利于工作，故宜晚餐后、睡覺(jué)前服用2次以積累藥力[7]。

4.4 脫證 脫證發(fā)作時(shí)患者往往有大汗淋漓、意識(shí)模糊的癥狀，這些都是體內(nèi)真陰、真陽(yáng)耗散的表現(xiàn)。中醫(yī)治療當(dāng)先固其元，斂其神[15]。山茱萸具有補(bǔ)益肝腎、收斂固澀的功效，常用于治療脫證[16]。脫證以氣脫、血脫為先，神脫、精脫為著，肝調(diào)氣，腎納氣，山茱萸可斂肝氣而助益腎氣。張錫純有云：“山萸肉救脫之力十倍于參也。”[17]仝小林教授將山茱萸視為救脫第一要藥，擅長(zhǎng)使用大劑量山茱萸固脫，謂之曰：“斂氣可以固脫，斂神可以回志，斂汗可救氣陰，斂尿可治失禁。”在治療心腎陽(yáng)衰、水氣凌心的脫證時(shí)仝小林教授常常使用大劑量山茱萸斂氣固脫，配人參、附子以回陽(yáng)救逆[18]。此時(shí)患者病情危重，山茱萸用量可以超過(guò)60 g，以達(dá)到極強(qiáng)的收斂固脫作用，并煎濃湯小促其間，讓患者少量多次服用。

5 小結(jié)

“諸汗尿多，神耗陰傷，皆屬于散”，是仝小林教授“新病機(jī)十九條”中的內(nèi)容，是對(duì)臨床上使用“散者收之”治法經(jīng)驗(yàn)的高度總結(jié)。無(wú)論有形之物還是無(wú)形之氣的耗傷都適合應(yīng)用收斂固澀的方法，在臨床上要注意識(shí)別使用的條件，標(biāo)本兼治，以達(dá)到最佳的療效。