讓心臟回歸本來的節(jié)奏

○江蘇省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科 錢智勇 王垚 侯小鋒

植入心臟永久起搏器治療心動過緩是一項成熟的技術，已在臨床上開展了近60年左右，它可以提高患者的生活質(zhì)量，延長壽命。近20多年來，三腔起搏器的問世也給眾多的心力衰竭患者帶來了生存的希望。但是，醫(yī)學家們一直追求的還是生理性起搏模式。

?何謂生理性起搏

傳統(tǒng)的起搏器導線放置于右心室的間隔部或者心尖部，這些部位的激動都是通過心肌進行擴布的，傳導速度很慢，而且傳導順序與正常的心臟激動完全不同。在這種起搏方式下，有接近20%的患者術后數(shù)月或數(shù)年就會出現(xiàn)氣喘、活動耐力下降，即心力衰竭的癥狀。

而正常心臟的激動是通過希浦系統(tǒng)（希氏束-左右束支-浦肯野纖維）下傳的，如果將起搏導線放置于希氏束或者束支區(qū)域，激動就會沿著正常的傳導系統(tǒng)下傳，這種起搏方式所產(chǎn)生的激動與正常的心臟激動基本一致，起搏心電圖也表現(xiàn)得和正常人基本相同，這就是生理性起搏的原理。左束支區(qū)域起搏的參數(shù)更為穩(wěn)定，而且安全性更高，有望成為生理性起搏的主流方法。

江蘇省人民醫(yī)院鄒建剛教授團隊2014年成功完成了第一例希氏束起搏，2017年完成了第一例左束支區(qū)域起搏。目前，完成希浦系統(tǒng)起搏近200例，左束支區(qū)域起搏100例，在生理性起搏領域處于國際國內(nèi)領先水平。

?兩位患者的故事

64歲的周大伯，2012年因“三度房室傳導阻滯”在我院植入了心臟永久起搏器，術前心臟B超提示左心功能正常，但近2年反復出現(xiàn)胸悶氣促的癥狀。2018年1月，周大伯因連上樓梯都覺得很困難，再次住院治療。鄒建剛教授為其復查心臟B超，發(fā)現(xiàn)周大伯左心明顯增大，左室內(nèi)徑達到68毫米，左室射血分數(shù)40%，提示左心功能衰竭。入院后，鄒建剛教授團隊成功為周大伯進行了左束支區(qū)域起搏。術后1個月，患者心衰的癥狀完全消失；3個月復查心臟B超，發(fā)現(xiàn)左室內(nèi)徑已經(jīng)縮小至57毫米，左室射血分數(shù)也恢復至50%，僅僅略差于正常人。

68歲的張女士，近1年反復出現(xiàn)胸悶氣喘的癥狀，服用多種藥物治療仍效果不佳。在家人的陪伴下來到我院做心臟B超時發(fā)現(xiàn)，左心功能明顯減低，左室射血分數(shù)僅35%，心電圖提示完全性左束支傳導阻滯，診斷為擴張性心肌病、心力衰竭。鄒建剛教授團隊在今年6月為張女士進行了左束支區(qū)域起搏治療，手術順利。術后1月時，令所有人驚訝的是，張女士的心臟已完全恢復至正常人的狀態(tài)，左室內(nèi)徑已經(jīng)縮小至45毫米，左室射血分數(shù)也恢復至62%，與正常人無異。

?生理性起搏的優(yōu)勢

鄒建剛教授表示，生理性起搏是通過心臟自身的電傳導系統(tǒng)進行下傳的，因此，相較于傳統(tǒng)的起搏方式，生理性起搏具有極大的優(yōu)勢。

一是心臟的電學同步。基于希浦系統(tǒng)起搏的心電圖和自身正常激動下傳的圖形基本一致，起搏心電圖的寬度非常窄，提示電學同步性正常。

二是心臟的機械收縮同步。基于希浦系統(tǒng)電學的同步性，心臟收縮的機械同步性也基本正常。而傳統(tǒng)右心室起搏的機械同步性很差，部分患者在傳統(tǒng)的起搏方式下可逐漸進展為心力衰竭，因此，希浦系統(tǒng)起搏有預防心衰發(fā)生的作用。

三是用于治療電學失同步或機械收縮不同步的心力衰竭。很多心力衰竭的患者具有不同程度的電學失同步或機械收縮不同步，對于這類患者，希浦系統(tǒng)起搏可以部分或完全糾正其電學或機械不同步，從而達到治療心衰的作用。