戰(zhàn)傷鎮(zhèn)痛發(fā)展及現(xiàn)狀

程祝強(qiáng)，丁 智，金 毅解放軍南京總醫(yī)院 疼痛醫(yī)學(xué)中心，江蘇南京 000；南京大學(xué) 生命科學(xué)學(xué)院醫(yī)藥生物技術(shù)國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，江蘇南京 0046

疼痛可對(duì)傷員造成生理和心理上的極大危害，良好的戰(zhàn)傷鎮(zhèn)痛是戰(zhàn)場(chǎng)醫(yī)療保障的重點(diǎn)之一。戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境下，疼痛是戰(zhàn)傷導(dǎo)致的主要并發(fā)癥之一，許多傷員遭受著中至重度的疼痛，成為醫(yī)護(hù)人員救治傷員需要處理的主要問(wèn)題之一。劇烈的疼痛不僅影響傷員的呼吸循環(huán)和內(nèi)分泌功能，且會(huì)給傷員造成嚴(yán)重的精神創(chuàng)傷，導(dǎo)致其情緒不穩(wěn)、躁動(dòng)不安，影響后續(xù)救治工作，影響士氣，極大地消減部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力[1]。積極有效的戰(zhàn)傷鎮(zhèn)痛可阻止傷后發(fā)展為難以治療的慢性疼痛[2-3]。戰(zhàn)場(chǎng)鎮(zhèn)痛作為戰(zhàn)傷救治的一個(gè)重要組成部分，體現(xiàn)了對(duì)官兵的醫(yī)療支援和人文關(guān)懷，是人類(lèi)戰(zhàn)爭(zhēng)史上的長(zhǎng)足進(jìn)步，對(duì)保持部隊(duì)官兵戰(zhàn)斗力、減少戰(zhàn)死率和傷殘率、傷員的后續(xù)治療及預(yù)后具有極其重要的意義。現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)條件下，信息化和單兵作戰(zhàn)將是未來(lái)局部戰(zhàn)爭(zhēng)和反恐作戰(zhàn)的主要趨勢(shì)，因此戰(zhàn)場(chǎng)自救問(wèn)題顯得更加突出。士兵戰(zhàn)場(chǎng)上負(fù)傷后，在醫(yī)務(wù)兵到來(lái)之前第一時(shí)間展開(kāi)自救互救是保持戰(zhàn)斗力、降低致殘率和提高生存率的關(guān)鍵。目前，我軍尚缺乏完整的戰(zhàn)傷鎮(zhèn)痛管理體系，我軍裝備的單兵急救包組成相對(duì)簡(jiǎn)單，戰(zhàn)地救護(hù)能力相對(duì)薄弱，在鎮(zhèn)痛和重傷急救方面尚存在不足，尤其是用于單兵鎮(zhèn)痛和自救互救的藥品目前仍是空白。據(jù)目前公開(kāi)資料，我軍單兵醫(yī)療包與發(fā)達(dá)國(guó)家軍隊(duì)的單兵醫(yī)療包相比，沒(méi)有配備有效的戰(zhàn)傷鎮(zhèn)痛、自救互救的任何藥品，戰(zhàn)斗人員這方面的知識(shí)也十分匱乏。我軍單兵不配備鎮(zhèn)痛藥物，其鎮(zhèn)痛藥品如嗎啡或度冷丁主要由軍隊(duì)連級(jí)以上救治單位醫(yī)務(wù)人員提供，需要在戰(zhàn)場(chǎng)上將藥物從安瓿瓶中抽取到注射器中再進(jìn)行皮下或者肌內(nèi)注射，操作步驟復(fù)雜，需要醫(yī)務(wù)人員而不是由傷兵本人來(lái)完成。這種救護(hù)方法在戰(zhàn)場(chǎng)救護(hù)環(huán)境中效率低下，容易造成附帶傷亡，增加救護(hù)風(fēng)險(xiǎn)，在缺乏有效醫(yī)療后勤支援時(shí)問(wèn)題尤其嚴(yán)重[1,4]。本文就目前國(guó)內(nèi)外戰(zhàn)傷鎮(zhèn)痛的發(fā)展及現(xiàn)狀展開(kāi)綜述，旨在提高我軍戰(zhàn)傷鎮(zhèn)痛水平。

1 藥物鎮(zhèn)痛

1.1 阿片類(lèi)藥物 近年來(lái)，已有一些機(jī)構(gòu)開(kāi)始研制口腔崩解片，其與唾液接觸后迅速溶解，可經(jīng)吞咽唾液入胃起效，有些劑型也可含于舌下，經(jīng)舌下黏膜吸收起效。鎮(zhèn)痛藥物可制成合適的口腔崩解片用于快速鎮(zhèn)痛，對(duì)于戰(zhàn)場(chǎng)戰(zhàn)傷鎮(zhèn)痛，研制相關(guān)鎮(zhèn)痛藥物的口腔崩解片可能具有一定的應(yīng)用前景。將高脂溶性鎮(zhèn)痛藥制成“棒棒糖”形黏膜制劑，可經(jīng)口腔黏膜快速吸收。2004年，經(jīng)口腔黏膜吸收的枸櫞酸芬太尼制劑(oral transmucosal fentanyl citrate，OTFC)已被美國(guó)戰(zhàn)傷戰(zhàn)術(shù)救護(hù)(tactical combat casualty care，TCCC)指南推薦用于戰(zhàn)傷鎮(zhèn)痛[5-8]。OTFC可快速被口腔黏膜吸收并迅速發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，且部分藥物隨唾液吞咽進(jìn)入胃而被吸收，使其鎮(zhèn)痛作用延長(zhǎng)[9-10]。Butler等[7]研究證實(shí)OTFC用于戰(zhàn)場(chǎng)緩解鎮(zhèn)痛是安全有效的，OTFC具有與靜脈嗎啡類(lèi)似的藥效。有研究顯示800μg的OTFC與10 mg靜脈嗎啡相比，鎮(zhèn)痛時(shí)間相當(dāng)，平均約3.5 h。目前，TCCC推薦OTFC用量為800μg[9]。OTFC較肌注嗎啡起效更快，且更安全。相對(duì)于嗎啡靜脈注射而言，OTFC具有不需要建立靜脈通道的優(yōu)勢(shì)，在使用上方便快捷。阿富汗和伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)中，OTFC在美軍的第75軍團(tuán)被廣泛使用，使死亡率明顯降低[11]。因此，OTFC是一種快速無(wú)創(chuàng)的鎮(zhèn)痛方式，在戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境中安全有效，使肌注嗎啡的用量降低。

1.2 氯胺酮 過(guò)去主要采用較高劑量氯胺酮用于分離麻醉，但低劑量氯胺酮也具有較好鎮(zhèn)痛效果，且可避免高劑量麻醉時(shí)所產(chǎn)生的不良反應(yīng)[12]。阿片類(lèi)藥物會(huì)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可能加重傷員病情，因此在戰(zhàn)傷鎮(zhèn)痛中受到限制[7,9]。然而，氯胺酮幾乎無(wú)組胺釋放作用，對(duì)心率及血壓的影響較小，且具有支氣管舒張作用[9,13]。因此，氯胺酮用于戰(zhàn)場(chǎng)鎮(zhèn)痛較單獨(dú)使用阿片藥物更有效，已被成功的用于戰(zhàn)場(chǎng)鎮(zhèn)痛。氯胺酮用于鎮(zhèn)痛的劑量少于傳統(tǒng)的手術(shù)麻醉用量，TCCC指南推薦氯胺酮以0.3 ～ 0.5 mg/kg經(jīng)肌肉、靜脈或鼻內(nèi)途徑給藥用于戰(zhàn)場(chǎng)鎮(zhèn)痛[9]。但有報(bào)道稱(chēng)，當(dāng)一些傷員存在中重度疼痛時(shí)，TCCC指南推薦的氯胺酮給藥劑量難以達(dá)到滿(mǎn)意的鎮(zhèn)痛效果，可能需要更高的給藥劑量[2]。亞麻醉劑量是氯胺酮的最理想鎮(zhèn)痛劑量，因?yàn)槠淞己玫奶弁淳徑庑Ч稍鰪?qiáng)阿片藥物的鎮(zhèn)痛作用，并可阻止阿片藥物誘發(fā)的痛覺(jué)過(guò)敏，有很大的安全劑量空間[14-16]。Polomano等[17]對(duì)戰(zhàn)傷導(dǎo)致肢體疼痛的19例傷員進(jìn)行了回顧性調(diào)查研究，其結(jié)果表明注射低劑量的氯胺酮可有效緩解疼痛，并改善戰(zhàn)傷患者對(duì)疼痛的感知。Jennings等[18-19]證實(shí)氯胺酮與阿片藥物合用可以減少阿片藥物的使用劑量，并達(dá)到更完美的鎮(zhèn)痛效果。費(fèi)翔等[20]也證實(shí)了小劑量氯胺酮可減輕瑞芬太尼所致的痛覺(jué)過(guò)敏，并能降低阿片藥物的用量。在臨床劑量范圍內(nèi)使用氯胺酮，并不會(huì)導(dǎo)致劑量依賴(lài)性不良反應(yīng)，目前沒(méi)有嚴(yán)重不良事件的報(bào)道。盡管氯胺酮的毒性作用較少，但它并不是沒(méi)有不良反應(yīng)。氯胺酮最主要的不良反應(yīng)包括噩夢(mèng)和嚴(yán)重的幻覺(jué)，這種不良反應(yīng)的出現(xiàn)主要與劑量相關(guān)[21]。一般來(lái)講，同時(shí)使用苯二氮卓類(lèi)藥物可以減少氯胺酮的精神性不良反應(yīng)，但是兩種藥物合用可能增加心血管和呼吸系統(tǒng)的不良事件風(fēng)險(xiǎn)，尤其是戰(zhàn)場(chǎng)創(chuàng)傷鎮(zhèn)痛的條件下更易造成不良后果，因此并不常規(guī)推薦二者同時(shí)使用。

1.3 非甾體類(lèi)抗炎鎮(zhèn)痛藥 長(zhǎng)期以來(lái)，非甾體類(lèi)抗炎鎮(zhèn)痛藥(nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs)主要被用于治療輕中度疼痛，如布洛芬。目前已經(jīng)證實(shí)，NSAIDs不僅可緩解中度疼痛，還可以減少麻醉性鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量，由此降低在急救情況下麻醉性鎮(zhèn)痛藥物導(dǎo)致的過(guò)度鎮(zhèn)靜等風(fēng)險(xiǎn)。酮咯酸作為一種NSAIDs藥物，具有中度甚至更強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，戰(zhàn)場(chǎng)中可以使用酮咯酸肌注行緊急鎮(zhèn)痛。酮咯酸在鎮(zhèn)痛強(qiáng)度上表現(xiàn)不一，可以是與對(duì)乙酰氨基酚相同的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度，也可以達(dá)到麻醉性鎮(zhèn)痛藥物的鎮(zhèn)痛效果。盡管酮咯酸的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度變化多樣，但它仍常被作為一線的肌內(nèi)注射鎮(zhèn)痛藥物使用[5]。

NSAIDs雖然具有良好的鎮(zhèn)痛作用，但存在胃腸道損傷、腎損傷和抑制血小板等不良反應(yīng)，尤其是非選擇性的NSAIDs更容易出現(xiàn)這類(lèi)不良反應(yīng)。傷員往往存在應(yīng)激反應(yīng)和出血，使用NSAIDs可能加重傷員的胃腸道出血和創(chuàng)傷處出血。選擇性環(huán)氧合酶2(cyclooxygenase-2，COX-2)抑制劑的腎損傷風(fēng)險(xiǎn)與非選擇性NSAIDs沒(méi)有顯著差異，但是有更低胃腸道風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)血小板的影響也較小，不明顯影響血小板功能及出血時(shí)間。因此，TCCC推薦COX-2抑制劑作為戰(zhàn)傷鎮(zhèn)痛的藥物[5,8]。

2 非藥物鎮(zhèn)痛

夾板療法是一種成熟的技術(shù)，通過(guò)固定肢體阻止進(jìn)一步的損傷和神經(jīng)刺激，從而減輕疼痛。這種急救方法在早期人類(lèi)戰(zhàn)爭(zhēng)中就開(kāi)始使用，對(duì)傷員是一種簡(jiǎn)單而安全有效的急救措施，不僅減輕疼痛，并且有利于后期進(jìn)一步的救治。Nackenson等[22]一項(xiàng)描述性研究顯示，對(duì)股骨骨折的患者預(yù)先采用夾板固定，可使疼痛減輕并能減少嗎啡的用量。采用夾板或止血帶對(duì)受傷肢體進(jìn)行包扎，在止血的同時(shí)可能會(huì)造成對(duì)外周神經(jīng)的壓迫并導(dǎo)致末梢神經(jīng)麻木，從而減輕疼痛，另外軀干使用繃帶包扎也可產(chǎn)生同樣的效果[5]。但包扎過(guò)緊可能導(dǎo)致骨筋膜室間隔綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥[23]，因此在戰(zhàn)傷救助中一定要小心出現(xiàn)骨筋膜室間隔綜合征。

低溫鎮(zhèn)痛是采用冷鎮(zhèn)痛法，主要用于軟組織疼痛的治療。一般使用冰塊、雪、冷水進(jìn)行冷鎮(zhèn)痛。冷鎮(zhèn)痛作為一種輔助鎮(zhèn)痛療法，可以減輕軟組織損傷造成的疼痛，使用時(shí)簡(jiǎn)單方便，可用戰(zhàn)場(chǎng)戰(zhàn)傷鎮(zhèn)痛，但應(yīng)避免低溫造成組織損傷[5]。

半導(dǎo)體激光照射裝置、電磁鎮(zhèn)痛等物理治療也能對(duì)戰(zhàn)傷疼痛起到一定程度的緩解，由于其起效慢，一般用于戰(zhàn)后鎮(zhèn)痛，可改善血液循環(huán)，促進(jìn)創(chuàng)傷愈合，消除傷員的心理負(fù)擔(dān)[24]。

3 區(qū)域阻滯

為了達(dá)到更好的戰(zhàn)場(chǎng)鎮(zhèn)痛效果，目前提倡多模式鎮(zhèn)痛，尤其是對(duì)受傷肢體使用局麻藥物進(jìn)行區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛治療具有更加突出的鎮(zhèn)痛效果[25]。區(qū)域阻滯包括外周神經(jīng)阻滯和硬膜外阻滯，既可有效緩解傷員的疼痛又能明顯減少阿片藥物的用量[26-27]。在阿富汗和伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)中，美軍引進(jìn)了持續(xù)外周神經(jīng)阻滯(continuous peripheral nerve block，CPNB)技術(shù)，并改善了給藥技術(shù)[28]。但目前在戰(zhàn)場(chǎng)上疼痛治療的專(zhuān)業(yè)化受到質(zhì)疑，因?yàn)檐婈?duì)醫(yī)務(wù)人員的疼痛專(zhuān)業(yè)化管理和訓(xùn)練并不充分，接受專(zhuān)業(yè)疼痛治療訓(xùn)練的戰(zhàn)地麻醉醫(yī)師不足10%[29]。CPNB的實(shí)施需要專(zhuān)業(yè)的設(shè)備及相對(duì)安全的環(huán)境，緊張而危險(xiǎn)的戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境對(duì)CPNB的進(jìn)行會(huì)造成嚴(yán)重的影響，在一些激烈的戰(zhàn)斗中也沒(méi)有充分的時(shí)間實(shí)施CPNB鎮(zhèn)痛治療。另外，如果外周神經(jīng)存在解剖學(xué)變異，CPNB可能損傷神經(jīng)或血管，甚至發(fā)生局麻藥物毒性反應(yīng)[30]。因此，CPNB技術(shù)用戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境下急救鎮(zhèn)痛并不十分理想，但在戰(zhàn)地醫(yī)院用于緊急手術(shù)鎮(zhèn)痛麻醉或區(qū)域鎮(zhèn)痛是一種可行的方案。

4 給藥裝置的發(fā)展

4.1 經(jīng)鼻腔給藥裝置 鼻腔給藥裝置在國(guó)內(nèi)外的臨床應(yīng)用已趨于成熟，藥物經(jīng)過(guò)鼻黏膜吸收，避免了口服給藥的受過(guò)效應(yīng)，生物利用度高，其效果與靜脈注射相當(dāng)，且鼻黏膜血管豐富，使得藥物吸收迅速、起效快。美軍主要研發(fā)方向是采用高脂溶性鎮(zhèn)痛藥，如芬太尼、舒芬太尼等制成黏膜制劑，可經(jīng)鼻腔給藥，不良反應(yīng)較低。但由于藥物脂溶性高，吸收后迅速分布到周?chē)M織，導(dǎo)致作用維持時(shí)間短(30 min ～ 1 h)，且一些大量出血或休克的傷員鎮(zhèn)痛存在阿片藥物的禁忌證，因此美軍仍處于試驗(yàn)階段，并未廣泛配備[31]。

目前美軍也研制了氯胺酮經(jīng)鼻給藥制劑，可快速有效鎮(zhèn)痛，且對(duì)呼吸影響小，但可能影響傷員意識(shí)或判斷力，對(duì)于單兵作戰(zhàn)時(shí)自救鎮(zhèn)痛存在一定局限[32]。然而，氯胺酮經(jīng)鼻給藥相對(duì)于肌注或靜脈注射氯胺酮可更顯著地降低精神性不良反應(yīng)的發(fā)生率，更加適合于戰(zhàn)場(chǎng)使用。

經(jīng)鼻腔給藥裝置易于攜帶，給藥操作簡(jiǎn)便，方便給藥自救互救，具有很好的應(yīng)用前景，可成為戰(zhàn)場(chǎng)自救互救鎮(zhèn)痛的一種選擇。但是對(duì)于劇烈疼痛，小劑量的鼻腔給藥難以達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果，且起效相對(duì)較慢。而對(duì)于存在面部或鼻部創(chuàng)傷的傷員，不能選擇鼻腔給藥途徑，仍然需要尋求其他的鎮(zhèn)痛方法。

4.2 嗎啡預(yù)填鎮(zhèn)痛裝置 目前，外軍戰(zhàn)地救護(hù)部門(mén)已經(jīng)普遍配備了基于預(yù)裝填注射器的鎮(zhèn)痛、急救藥品給藥裝置。早在二戰(zhàn)后期和越南、朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)中，注射用嗎啡(金屬注射器為載體)已經(jīng)作為美軍特種部隊(duì)單兵醫(yī)療包中的標(biāo)準(zhǔn)配置。美軍目前常規(guī)裝備單兵的鎮(zhèn)痛藥仍然采用預(yù)裝填嗎啡的金屬注射器，主要原因是水溶性藥物的透皮技術(shù)目前還未成熟，而嗎啡等低脂溶性藥物皮下注射，起效迅速(1 ～5 min)，且維持時(shí)間較長(zhǎng)(2 ～ 4 h)[28]。在伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)中，美軍為實(shí)現(xiàn)其“零傷亡”目標(biāo)，在醫(yī)療后送體系方面進(jìn)行了較大調(diào)整。美軍士兵配備的單兵急救包(individual first aid kit，IFAK)相當(dāng)先進(jìn)，其中包含了新型止血繃帶、單兵神經(jīng)毒劑解毒盒、預(yù)填嗎啡的注射器、止血棒、一次性咽喉導(dǎo)氣管等在內(nèi)的完善的單兵救護(hù)裝備，從而使傷員能在最短時(shí)間內(nèi)完成鎮(zhèn)痛、包扎、止血等急救處置后，以最快速度送至戰(zhàn)略后方醫(yī)院，大大降低了傷員的死亡率、傷殘率。美軍近年來(lái)也開(kāi)始研制藥物導(dǎo)入系統(tǒng)，可通過(guò)特制的發(fā)射槍將含有可溶性壓縮性鎮(zhèn)痛、止血等急救藥物射入傷員體內(nèi)，并迅速在體內(nèi)溶解吸收，起到快速鎮(zhèn)痛、止血等作用[4]。

4.3 自控鎮(zhèn)痛裝置 自控鎮(zhèn)痛經(jīng)皮給藥系統(tǒng)，為離子電滲透皮給藥技術(shù)原理。一般使用脂溶性較強(qiáng)的芬太尼作為透皮藥物，將裝置貼于前胸或上臂自控給藥，鎮(zhèn)痛效果與嗎啡靜脈自控給藥相當(dāng)。但此裝置在戰(zhàn)場(chǎng)使用存在一定局限性，一般推薦用于戰(zhàn)術(shù)后方或轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中鎮(zhèn)痛[24]。

5 便攜式超聲設(shè)備

便攜式超聲設(shè)備可用于戰(zhàn)場(chǎng)急救和麻醉鎮(zhèn)痛，有助于引導(dǎo)實(shí)施安全有效的外周神經(jīng)阻滯，能大大降低并發(fā)癥的發(fā)生率[33]。同時(shí)便攜式超聲設(shè)備有助于醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者傷情的診斷，還可引導(dǎo)血管穿刺，有利于靜脈給藥[33-34]。彩色多普勒超聲對(duì)骨科戰(zhàn)傷的救助也具有重要意義。戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境下，X線機(jī)等設(shè)備無(wú)法到達(dá)，便攜式彩色多普勒超聲設(shè)備有助于醫(yī)師診斷，并迅速實(shí)施正確有效的手法復(fù)位，有助于傷員的疼痛緩解，而且為后續(xù)治療打下良好的基礎(chǔ)[35]。

6 結(jié)語(yǔ)

我軍面臨日益復(fù)雜的戰(zhàn)場(chǎng)救護(hù)環(huán)境，亟需尋求并研制出適合我軍特點(diǎn)的戰(zhàn)傷鎮(zhèn)痛裝置或技術(shù)，實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)場(chǎng)快速自救互救鎮(zhèn)痛。快速有效的戰(zhàn)傷鎮(zhèn)痛對(duì)增強(qiáng)我軍士氣、提高戰(zhàn)斗力具有重要的意義，也體現(xiàn)了我國(guó)對(duì)軍士極高的人文主義關(guān)懷。

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