王孟庸治療過敏性紫癜性腎炎經驗管窺

黃艷瓊 汪棟材 趙恒俠 劉雪梅 張學文

（1.廣州中醫藥大學第四臨床醫學院，廣東深圳518033； 2.深圳市中醫院，廣東深圳518033；3.陜西中醫藥大學，陜西咸陽712000）指導：王孟庸

過敏性紫癜性腎炎（Henoch-schonlein purpura nephritis，HSPN），是因過敏性紫癜引起腎臟損害的一類繼發性腎臟疾病，是一種以小血管炎為主要病變的系統性血管炎，臨床癥狀既有過敏性紫癜的表現，又有腎臟損害方面的表現，主要癥狀為皮膚紫癜、腹痛、關節疼痛、蛋白尿、血尿，或伴有血壓增高、水腫等表現的一系列癥候群。本病好發于兒童及青少年，但成年人HSPN的發病率也在逐年上升，男性多于女性，男女比例為1.5∶1[1]。

王孟庸教授是國家名老中醫藥專家、廣東省名中醫，她領導建設的全國名老中醫藥專家傳承工作室建設項目“王孟庸工作室”已于2016年通過國家級驗收。王孟庸教授早年師從近代名醫姚正平先生，現已從醫60余載，積累了豐富的臨床經驗，擅長治療腎臟疾病、內分泌疾病及其他內科雜病，診療過程在繼承先師學術經驗的基礎上，還有自己獨到的見解，遣方用藥亦師古而不泥古，收效顯著。筆者有幸在旁侍診，獲益良多，現將其治療過敏性紫癜性腎炎的經驗整理于下。

1 病因病機認識

中醫學史上并無“過敏性紫癜性腎炎”的病名，但根據其主要臨床表現可將其歸屬于“血證”“斑疹”“肌衄”“葡萄疫”“水腫”“尿血”等范疇。王老認為，過敏性紫癜性腎炎的發生主要與影響人體氣血運行的因素密切相關，內外之因共同作用于人體，使氣血運行失序，血溢脈外發為本病。《素問·評熱病論》：“正氣存內，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛。”本病好發于兒童及青少年，尤其是過敏體質的兒童，王老認為，從中醫學的角度，稟賦不足為本病之根本，又以肺脾腎三臟虧損為主。腎藏精，為先天之本，脾胃化生氣血，為后天之本，二者相輔相成，正氣充盛，邪不可干。若脾腎稟賦不足，先天之根不穩，后天之本不充，正氣孱弱，不堪邪擾，面對虛邪賊風，或僅進食某些食物、接觸某些特定物質等較之常人而言易反應“亢盛”。再者，“脾統諸經之血”，肺“總攝一身之氣”，而氣為血之帥，氣虛不攝、氣滯血瘀均可導致血不循于脈內。若再感受風、熱、濕等實邪，或邪熱入里，或外邪入里化熱，或進食辛辣燥熱之品，熱伏營血，迫血妄行，血液溢于脈外，滲出于肌腠故見皮膚紫癜；滲出于胃腸則見腹痛、便血；滲出于關節，則見關節腫痛；腎絡受損，則見尿血。

王老認為，本病與肺、脾、腎三臟稟賦不足，功能受損相關，病位在血分，病理因素早期多以血熱為患，久之不可忽視瘀血為患。本病病因多端，病性虛實夾雜，本虛標實，加之環境、藥物等個體化因素的影響，往往導致病情反復，遷延難愈。

2 臨證治療思路

2.1 固本培元，以養正氣

2.1.1 從腎入手，調理陰陽 腎為水火之宅，腎陰腎陽為臟腑陰陽之根本。腎之稟賦不足，腎氣不固，封藏之功受損，加之實邪所致腎絡受損，血液、蛋白等精微物質外泄，過敏性紫癜性腎炎患者可見蛋白尿、血尿；腎主水液之生理功能受損，則可見水腫、血壓偏高等表現。雖然近年來激素治療HSPN存在一定的爭議，但激素及免疫抑制劑仍較廣泛地應用于HSPN的臨床治療，尤其是急性期、重型HSPN的患者。王老多年來根據患者服用激素后機體的反應進而從中醫學角度判斷激素的性味歸經及作用，她認為激素為“純陽”，主要入腎，在早期應用大劑量激素沖擊治療階段，激素往往取代真陽扮演“壯火”的角色，然“壯火食氣”，火熱傷津耗液，此期患者往往出現亢奮，咽干顴紅，虛煩少寐，食欲奇亢，手足心熱，臉部痤瘡，或頭暈耳鳴，舌紅少津，脈細數躁動（王老稱之為“激素脈”）等陰虛火旺的表現。腎臟寓真陰而涵真陽，“五臟六腑之陰，非腎陰而不能滋助”，此時王老常以知柏地黃丸為基礎方滋陰降火，調理陰陽，常用藥物：龜版、鱉甲、女貞子、墨旱蓮、熟地、懷牛膝、桑寄生、制何首烏等以滋補真陰，黃柏、知母等以制偏亢之陽。王老認為此期中醫藥治療的目的是根據中醫特有的整體觀念及辨證論治，調理人體之陰陽，盡可能地使激素發揮其治療作用，同時又預防和緩解其副作用，減少并發癥。至激素鞏固穩定階段，氣隨液脫，則發展為氣陰兩傷，此時王老常以太子參、沙參、麥冬、天冬、石斛、五味子、山藥、黃芪等益氣養陰，同時酌加紫河車、龜版、鱉甲等血肉有情之品滋養腎精。王老認為此期重點在于鞏固人體正氣，穩定激素的治療作用，并預防外感。到激素撤減階段，病程已久，陰損及陽，且激素“壯火”的作用消退，人體之真陽不足，故易致陰陽兩虛，“五臟六腑之陽，非腎陽不能溫養”，此期王老每取附片、肉桂、淫羊藿、巴戟天、杜仲、肉蓯蓉、補骨脂、仙茅、枸杞子、菟絲子等補腎陽、滋腎陰，溫陽之力隨激素的撤減及患者的臨床表現而調整；見大量泡沫尿，蛋白丟失較甚者，加益智仁、山茱萸、桑螵蛸、覆盆子、芡實、金櫻子等固精縮尿。王老認為此期重點是使人體陰陽處于動態平衡，陰平陽秘，平穩過渡，防止因激素撤減病情出現加重或反跳。

2.1.2 益肺健脾，調攝氣血 肺主氣，朝百脈，在外為皮毛，主管人體第一道屏障，肺氣充沛，機體氣機升降出入、血液運行有序，皮毛、肌腠固秘而邪無所入。脾為氣血化生之源，主統血，脾臟健運，則氣血生化有源，血液統攝有權。加之HSPN患者長期慢性血液、蛋白等精微物質的丟失，久之則易處于“營養不良”的狀態。故王老在臨證治療時常重視補益脾肺，以調攝氣血，抓住神疲乏力、氣短、聲低懶言、納差、腹脹、便溏、舌淡苔白、脈細弱等肺脾不足之癥，常用補中益氣湯、四君子湯為基礎方加減。常用藥物如黃芪、白術、茯苓、黨參、五味子、太子參、山藥、黃精等健脾益肺；食欲欠佳者選炒麥芽、雞內金、神曲、焦山楂等以健脾助運，化生氣血滋補后天；食欲亢進者，加石膏、知母、梔子，或少佐黃連清胃瀉火；若見皮膚瘙癢，脘腹痞脹，口黏膩，舌淡胖、苔黃厚膩，脈滑數等濕熱壅盛、外蘊皮膚之癥者，常用薏苡仁利濕兼健脾，蒼術燥濕兼運脾，車前子、車前草、藿香等清熱利濕；腹脹痞滿甚者，常選砂仁、厚樸、枳實以理氣寬腸；肺脾陰虛者，選沙參、麥冬、石斛、黃精、玉竹等養肺胃之陰。此外，王老在長期臨證觀察總結中發現，健脾類藥物能讓過敏性紫癜性腎炎患者在蛋白尿改善之前使血漿白蛋白提高至正常，說明通過健脾能改善脾腎吸收合成蛋白的功能，改善“蛋白質營養不良”的情況，從而進一步改善患者的營養狀況、生存質量。

2.2 祛除實邪，攘外安內

2.2.1 祛風通絡，止血消斑 “風為百病之長”，六淫致病，多兼風邪；風亦可內生，或血熱生風，或陰虛動風；風邪善行數變，病癥變化多端，易襲陽位，HSPN臨床癥狀復雜多樣，累及肌膚腠理、胃腸、關節、腎臟，病情進展快，皮膚紫癜呈游走性，且多局限于四肢伸側，反復無常，可數日而愈，亦可纏綿難愈，均體現了風邪致病的特點。故風邪為本病急性發作期主要的致病因素之一。若見發熱惡寒，咽喉疼痛，鼻塞流涕，肌肉酸痛，繼而出現皮膚紫斑，色鮮紅，壓之不褪色，舌紅、苔薄黃，脈浮數等風熱侵襲之癥者，常用藥物：金銀花、連翹、荊芥穗、防風、薄荷、牛蒡子等疏風清熱解表；若見陰虛風動者，選龜版、鱉甲、枸杞子、菟絲子、女貞子、墨旱蓮、白芍等滋陰息風；熱盛動風者，加天麻、鉤藤、羚羊角、生地、水牛角、丹皮、赤芍、梔子等平肝息風，清熱涼營；若風邪深入脈絡，見瘀點、瘀斑時隱時現，游走不定等，病情反復難愈，時發時止者，病深入絡，王老則主張用性擅走竄入絡之蟲類藥以搜風通絡，如蜈蚣、僵蠶、全蝎、地龍、蟬蛻等。

2.2.2 清熱解毒，涼血止血 血遇熱則行，遇寒則凝，《景岳全書·血證》亦謂：“血本陰精,不宜動也,而動則為病；血主營氣，不宜損也，而損則為病。而動者多由于火，火盛則逼血妄行；損者多由于氣，氣傷則血無以存。”[2]外感濕熱毒火，或七情所傷，郁而化熱，或嗜食辛辣厚味，滋生內熱，或久病耗傷陰精，陰虛火旺，均可致血分有熱，熱迫血行。可見皮膚瘀斑或瘀點，甚則融合成片，色澤鮮紅，或伴便血、尿血，血色鮮紅，或伴腹痛、關節疼痛，或有發熱，或虛煩不眠、潮熱盜汗，口干口渴，大便干結，舌紅，脈數。王老常選用梔子、黃芩、生地、水牛角、赤芍、玄參、丹皮、紫草等清熱涼血；見五心煩熱、盜汗等陰虛火旺者，予鱉甲、龜甲等滋陰之品，地骨皮、青蒿清虛熱以涼血；見大便干結，肛門灼熱，便血者，加地榆、槐花、槐角入大腸經涼血止血；熱傷腎絡，見尿血，量少而有灼熱感者，加大薊、小薊、白茅根、燈心草走下焦清熱通淋；見關節紅腫熱痛，斑疹點點者，選用秦艽、海桐皮、絡石藤等祛風清熱除濕；若血熱夾濕者，則用滑石、車前子、車前草、薏苡仁清熱利濕；見皮膚瘙癢者，加白鮮皮、地膚子、椿皮等清熱燥濕止癢。無論是實熱或虛熱，“安撫”好妄行之血，則出血止，病情相對穩定。

2.2.3 活血祛瘀，利水滲濕 過敏性紫癜性腎炎發展至遷延難愈之時，滲出之血未能及時消散，積而成瘀，瘀血日久不散，阻塞、壓迫脈道，血流不暢，溢于脈外，如此循環反復，病勢纏綿。《金匱要略》云：“血不利則為水”，尤在涇對此亦注：“曰血分者，謂雖病于水，而實出淤血也”，可見二者互為影響，血瘀可致水停，水停也可致血瘀。水與血均為陰邪，臨證時常見水瘀互結之象：面色黧黑，紫癜色紫暗，關節腫塊刺痛，或腹痛拒按，或肢體浮腫膚色偏黯，肢體麻木感，或心慌氣短，舌紫黯，或有瘀點，舌底絡脈曲張，脈澀。對此王老則秉承《內經》所載“平治于權衡，去菀陳莝”的治則，在整體辨證，分清寒熱虛實的基礎之上，靈活采取活血祛瘀、利水滲濕的治法，瘀血偏重者，以治血藥為主；水飲偏盛者，則以治水藥為主。豬苓湯便是王老常用的治療HSPN水瘀互結證的基礎方。常用活血化瘀藥物有：當歸、桃仁、紅花、丹參、雞血藤等，尤其擅長以三七為活血化瘀的主藥，因三七化瘀而不傷正，止血而不留瘀。血瘀重者，少佐莪術以及炮山甲、水蛭等蟲類藥走竄以深入脈絡破血逐瘀。常用利水滲濕消腫的藥物有：冬瓜皮、大腹皮、豬苓、澤瀉、茯苓、車前子等。水腫重者，益氣扶正的前提下，可少佐大黃炭、椒目、葶藶子等加強利水之效，或予桔梗、麻黃以提壺揭蓋。亦常選益母草、澤蘭等既活血又兼利水功效的藥物。因患者本稟賦不足，體質羸弱，加之血液、蛋白等精微物質的丟失，正氣已虧，精血不足，故雖有瘀血、水飲、濕濁等病理產物的標實存在，在臨證時仍切記不可一味峻猛攻伐，在辨明虛實緩急的情況下，不妨盡量選取既能活血又養血，既能利水又健脾的藥物，攻補兼施。

2.3 預防調護，防患未然 本病病因復雜多端，病情易纏綿反復，王老常從生活習慣等方面指導患者預防調護、防患未然。①預防外感。王老認為，HSPN患者，最忌反復的外感，因外感往往導致病情的加重或反跳，而咽喉為肺衛之門戶，是人體的第一道屏障，故王老在臨證時必不可少的一步就是查看患者咽喉部情況，一旦出現咽部充血、咽痛咽干等不適，往往就是外感或病情變化的信號，應及早干預。見咽喉充血、咽痛咽干者，王老擅用錦燈籠這味藥，其具有清熱解毒、利咽喉及通二便之功，現代藥理研究其主要成分具有顯著的抗炎、抗菌的作用，還有利尿及調節免疫的作用[3]。不少患者在王老的指導下，每覺咽痛咽干不適便自行用錦燈籠及羅漢果泡服，療效顯著。而對于氣虛、容易外感、自汗多的患者，則囑平素服用玉屏風散以益氣固表。②重視生活環境的影響。應盡量避免接觸對罹患本病的患者而言的“病邪”，如某些食物、花粉、藥物等，特別指出避免接觸房屋裝修、喬遷新居時所產生的氣體、涂料等，此類物質對人體尤其是HSPN患者危害極大，王老臨床觀察總結發現，不少HSPN患者發病前或病情加重前均有房屋裝修或喬遷新居的經歷。③重視日常保健。HSPN患者稟賦不足為本，機體對外界物質、外邪的反應較之常人易“過亢”，若病情反復、病程纏綿更易耗傷正氣，故該類患者在生活起居中更應重視調養保健，正如《黃帝內經》中言：“法于陰陽，和于術數，飲食有節，起居有常，不妄勞作”，則“行與神俱”，方能“邪不可干”。

現代醫學治療過敏性紫癜性腎炎，激素及免疫抑制劑仍占據重要地位，但也存在一定的不足，其不良反應累及神經系統、消化系統、血液系統等方面，如用藥過程可能出現脫發、骨髓及性腺抑制、加重腎臟損害等[4]，且病情易反復。王老認為，本病以稟賦不足為本，風、熱、瘀等邪實為標，本虛遇標實而發病，治療上則重視標本兼治、預防調攝，靈活運用補益肺脾腎、祛風通絡、清熱涼血、化瘀利水等治療方法。王老認為，中醫藥治療HSPN的優勢便在于減少、減輕西藥的副作用，增強人體正氣及整體調理人體氣血陰陽，使激素及免疫抑制劑能順利發揮其治療作用，并能有效防止撤減西藥時發生病情反跳，最終改善疾病的預后和患者的生存質量。