舌診臨床應用研究進展*

★ 何愉　王河寶　齊城成　孫悅　徐麗　丁成華*（江西中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院 南昌 330004）

舌診是中醫(yī)四診的重要內(nèi)容之一，歷來被醫(yī)家所重視。人體五臟六腑、四肢百骸通過經(jīng)絡的絡屬關系與舌體構(gòu)成一個有機的整體，臟腑的生理功能、病理變化可通過舌的動態(tài)變化反映出來，因此舌質(zhì)、舌苔、舌態(tài)及舌下絡脈的變化是中醫(yī)辨證論治的重要醫(yī)學依據(jù)。當今，隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展及在醫(yī)學領域中的廣泛運用，中醫(yī)舌診在臨床上表現(xiàn)出了前所未有的應用前景。本文就近年來中醫(yī)舌診在五臟病中的應用概述如下。

1　舌診在肝系疾病中的應用

《靈樞·經(jīng)脈》云：“肝者，筋之合也，筋者聚于陰氣，而脈絡于舌本也。”表明舌與肝存在內(nèi)在關聯(lián)性，舌的變化是肝病辨治的重要依據(jù)之一。許穎等［1］改變傳統(tǒng)望診的宏觀性，采用光譜測色法對原發(fā)性肝癌患者進行舌色數(shù)據(jù)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在原發(fā)性肝癌的四種不同證型中，舌色的色度坐標分布不同，存在明顯色差，為肝癌規(guī)范化、標準化辨證分型提供了客觀依據(jù)。趙豐潤［2］采用舌象儀對乙型肝炎肝硬化代償期患者中醫(yī)藥干預前后舌色進行比較，根據(jù)舌色的R、G、B、V值的客觀變化確定臨床藥物干預的效果，從舌色參數(shù)的量化來佐證藥物療效的確切性。宮愛民等［3］應用數(shù)字化四診儀采集肝纖維化患者在不同證型中的舌象信息，發(fā)現(xiàn)在不同證型中的舌色指數(shù)、苔色指數(shù)、胖瘦指數(shù)、厚薄指數(shù)各不相同，這些不同指數(shù)是臨床辨證客觀化、定量化及診斷治療的重要依據(jù)。肝纖維化可引起肝血流的改變，表現(xiàn)在門靜脈的迂曲及血流速度的變化，同時也可波及于舌下絡脈。賈梓等［4］對慢性乙肝肝纖維化程度與舌下絡脈積分進行分析，發(fā)現(xiàn)慢乙肝肝纖維化患者舌下絡脈迂曲、瘀斑，其程度與門靜脈內(nèi)徑大小、肝臟硬度指數(shù)呈正相關，從而證明舌下脈絡迂曲擴張程度可作為肝纖維化臨床診斷的重要指標。疾病是動態(tài)變化的過程，在這個過程中，舌象是辨別疾病輕重、預后的重要指標，宋銘悅［5］通過對舌象的動態(tài)變化與慢性重型肝炎肝膽濕熱證患者的預后的相關性研究，發(fā)現(xiàn)舌象的動態(tài)變化、癥狀體征、生化指標的變化對慢性重型黃疸型肝炎患者的預后有較大程度的預測作用，對臨床慢性重型肝炎的診斷、治療及預后判斷有重要價值。

2　舌診在心系疾病的應用

《靈樞·經(jīng)脈》曰：“手少陰之別……循經(jīng)入于心中，系舌本。”心之絡脈與舌直接相連。《素問·陰陽應象大論》曰：“心主脈……在竅為舌。”舌的血絡最為豐富，與心主血脈功能相關。《臨癥驗舌法·臨癥以驗舌為準統(tǒng)論》曰：“舌者，心之苗也。”指出舌為心之苗竅，與心的生理功能、病理變化直接相關。李曉東等［6］對151例冠心病患者進行舌象觀察，發(fā)現(xiàn)所有患者舌下絡脈均有不同程度的擴張、扭曲或瘀斑，表明瘀血阻滯是冠心病的主要病機；另外，有1/3患者的舌苔為白膩或黃膩，提示痰濁阻滯是冠心病的又一重要病機；另有1/3患者在急性心肌梗死發(fā)病前出現(xiàn)了舌尖小塊剝落現(xiàn)象，且血清酶學檢查，發(fā)現(xiàn)此類患者的肌酸磷酸激酶值較非剝斑者為高，提示心肌梗死范圍較大，壞死心肌數(shù)目多，認為舌象變化在臨床上可作為心肌梗死辨別的一個重要警示指標。徐學功等［7］對慢性心力衰竭患者的心功能分級與中醫(yī)證型及舌象特點進行關聯(lián)性分析，發(fā)現(xiàn)心功能Ⅱ級患者以氣虛血瘀證為多，以淡紅舌、紅舌、薄白苔、舌下絡脈淡紫色為主；心功能Ⅲ級者以氣虛血瘀證居多，舌象以暗紅舌、薄白苔、舌下絡脈青紫為多見；而心功能Ⅳ級者以陽虛水泛夾痰瘀互阻證為多，舌象以暗紅舌、白苔稍厚、舌下絡脈青紫最為常見。表明隨著心功能分級的增加，患者的舌色由淡紅逐漸向暗紅轉(zhuǎn)變，苔質(zhì)由薄苔逐漸向稍厚苔轉(zhuǎn)變，舌下絡脈顏色由淡紫向青紫轉(zhuǎn)變。提示舌象的變化可以作為心衰程度輕重的一個重要診斷指標。趙志宏［8］采用上海道生舌象儀對不穩(wěn)定型心絞痛重度心氣虛證患者在介入術(shù)前、術(shù)后1個月和10個月的舌象進行分析，根據(jù)舌象的變化，結(jié)合臨床各項指標，認為舌象可以作為冠心病證候演變的客觀依據(jù)。楊忠奇［9］采用16SrDNA測序技術(shù)研究冠心病痰濁證患者舌苔菌群的構(gòu)成，結(jié)果發(fā)現(xiàn)菌群Bacteroidetes（擬桿菌門）、Bacteroidia（擬桿菌綱）、Bacteroidales（擬桿菌目）、Paraprevotellaceae（帕拉普氏菌科）、Prevotellaceae（普雷沃氏菌科）、Prevotella（普雷沃氏菌屬）在冠心病（痰濁證）組中豐度明顯高于健康對照組，且上述菌群在兩組間豐度差異具有臨床意義，提示上述菌群的過度繁殖可能與痰濁的形成相關。而菌群L actobacillaceae（乳酸桿茵科）、Lactobacillus（乳酸桿菌屬）、Lactobacillus_salivarius（唾液乳酸桿菌）在急性心肌梗死痰濁證組中較心絞痛痰濁證組含量較高，且上述菌群在兩組間豐度差異可能具有臨床意義，提示上述菌群可能與冠心病急性加重或冠脈堵塞相關，從而認為舌苔微生態(tài)狀況是檢測冠心病的一個客觀指標。

3　舌診在脾胃系疾病的應用

舌為脾之外候，苔乃胃氣所生。《靈樞·經(jīng)脈》云：“足太陰之脈連舌本，散舌下。”舌與脾胃之間通過經(jīng)脈直接聯(lián)系。萬娉娉等［10］對中醫(yī)胃病的各證型、幽門螺桿菌（HP）感染狀況、胃黏膜病變及舌象進行了相關性分析，發(fā)現(xiàn)HP陽性患者以脾胃濕熱、肝脾不和型等實證為多見，舌苔以薄黃苔、厚黃苔、白膩苔、黃膩苔為多；而HP陰性者則以脾胃虛寒、胃陰不足型等虛證為主，且以薄白苔為多。在HP陽性中，胃黏膜多充血水腫、糜爛、出血，舌質(zhì)紅；而HP陰性者中，多為淡紅舌。認為舌質(zhì)、舌苔的變化在一定程度上能反映出胃病患者邪正消長和病情發(fā)展變化等勢態(tài)。王冠芝［11］觀察了脾胃濕熱型及脾胃虛寒型胃炎患者的HP陽性率、舌苔炎細胞數(shù)量、上皮細胞數(shù)量的變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)脾胃濕熱型患者在胃黏膜糜爛HP感染、舌苔炎細胞、上皮細胞數(shù)量方面明顯高于脾胃虛寒型患者，認為舌苔的變化是區(qū)別胃炎不同證型的重要依據(jù)。周勝等［12］采用道生四診儀觀察了胃潰瘍患者的舌象與胃內(nèi)炎癥反應的相關性，發(fā)現(xiàn)隨著胃潰瘍患者急性炎癥活動性的加重，患者舌象的厚薄指數(shù)、腐膩指數(shù)、剝苔指數(shù)逐漸升高，其中厚薄指數(shù)和腐膩指數(shù)組間差異均具有統(tǒng)計學意義。認為舌象的這些變化可為評估胃潰瘍患者炎性反應的發(fā)展趨勢、預后提供客觀依據(jù)。吳耀南等［13］從慢性淺表性胃炎患者的Hp感染情況、舌象變化，得出慢性淺表性胃炎患者以脾胃虛弱型為最多，其次為脾虛濕熱血瘀、肝胃不和證多見，從而為臨床辨證治療提供方向。方華珍等［14］觀察慢性萎縮性胃炎患者的舌苔變化，發(fā)現(xiàn)Hp感染陽性率最高的苔色為灰黑苔，最低的為薄白苔，認為舌苔是辨別慢性淺表性胃炎Hp感染陽性率高低的一個指標。盧亞娟［15］觀察了胃病從急性單純性胃炎至淺表性胃炎、胃及十二指腸球部潰瘍，再至萎縮性胃炎、胃癌的發(fā)展過程中，舌苔也在發(fā)生相應的變化，以此為白膩苔、黃白膩苔、黃膩苔，從而表明舌苔的變化對判斷疾病的輕重、淺深、轉(zhuǎn)歸有一定的診斷價值。

4　舌診在肺系疾病的應用

張葆青等［16］對小兒肺炎的舌象進行觀察，發(fā)現(xiàn)患兒舌色總體以紅為主，苔色以黃為主，苔質(zhì)以厚、厚膩為主；中醫(yī)證型不同，舌苔顏色有別，如風寒閉肺證、風熱閉肺證以薄苔為主，痰熱閉肺證以厚苔為主，濕熱閉肺證以厚膩苔為主；病情輕重不同，舌苔也不同，如輕度肺炎以淡黃苔、白苔、薄苔為主，中重度肺炎以黃苔、厚苔、厚膩苔為主；同時，隨著病程的延長，紅舌會逐漸減少，黃苔、厚苔、厚膩苔先增多后減少，淡紅舌、白苔、薄苔先減少后增多。充分表明，苔色、苔質(zhì)，既反映肺炎表里寒熱虛實及氣血津液的變化，又是判斷病情進退的依據(jù)，同時也證明舌診在中醫(yī)辨證中的重要性。安云霞等［17］觀察小兒痰熱閉肺證的舌象變化，發(fā)現(xiàn)在熱邪熾盛，痰熱交結(jié)的初期多為舌質(zhì)紅、苔黃；熱邪逐漸被清除后，舌苔由黃轉(zhuǎn)白；日久傷陰耗氣轉(zhuǎn)為氣陰兩證時，又多見苔少或剝脫苔，這與中醫(yī)對痰熱閉肺證的辨證論治相一致。另外，安云霞等還觀察了中醫(yī)舌象與肺部濕啰音之間的關系，發(fā)現(xiàn)在痰熱閉肺證的初期，肺部濕啰音最為明顯，隨著治療的進展，舌象轉(zhuǎn)為正常，濕羅音也逐漸消失。張淑琴［18］觀察風熱閉肺證肺炎患兒的舌象，發(fā)現(xiàn)入院第1天以舌尖紅，苔薄、黃白相兼為主；隨著治療的進展，舌象在不斷變化，到第7天舌象以舌淡紅，苔薄白的正常舌象為主，且濕啰音也轉(zhuǎn)為正常。充分證明舌象變化是臨床辨證論治的重要指標。高振等［19］對新疆和內(nèi)地慢性阻塞性肺病疾病（COPD）患者的舌象進行了對比研究，發(fā)現(xiàn)內(nèi)地COPD患者的黃苔和膩苔多于新疆，而白苔和薄苔新疆多于內(nèi)地，造成這種差別的根本原因在于兩地的地理環(huán)境、氣候因素的不同。這與中醫(yī)學向來將地理環(huán)境、氣候差異作為外邪的思想相一致。

5　舌診在腎系疾病的應用

張昱等［20］觀察了慢性腎功能衰竭維持性血透患者的舌象與血清hs-CRP的關系，發(fā)現(xiàn)瘀血舌組的血清 hs-CRP明顯高于非瘀血舌組，認為瘀血舌可作為一種判斷慢性腎功能衰竭疾病的潛在危險指標。朱穆朗瑪?shù)龋?1］在對比157例慢性腎病患者舌象參數(shù)的研究中發(fā)現(xiàn)，隨著慢性腎病病情的加重，R、G、B、L值明顯逐漸降低，舌苔也逐漸變?yōu)楦仯嗵兟涑潭燃又兀崾倦S著慢性腎病的加重，患者體內(nèi)痰濁病理產(chǎn)物逐漸增加，氣血嚴重虧虛。認為舌象的變化能為慢性腎功能衰竭的臨床診斷提供客觀依據(jù)。湯倩玨［22］研究發(fā)現(xiàn)肝郁腎虛型慢性盆腔炎患者舌象在裂紋指數(shù)、厚薄指數(shù)、胖瘦指數(shù)、瘀斑指數(shù)上與正常人相比，差異有統(tǒng)計學意義；在胖瘦指數(shù)上肝郁腎虛型與非肝郁腎虛型差異有統(tǒng)計學意義，治療后胖瘦指數(shù)明顯上升，瘀斑指數(shù)明顯下降。認為慢性盆腔炎的辨證分型與舌像指數(shù)存在一定的關聯(lián)性；而中醫(yī)藥治療后，肝郁腎虛型患者的舌象指數(shù)（胖瘦指數(shù)、瘀斑指數(shù)）發(fā)生了較為明顯的變化，舌象對臨床療效的觀察也有一定的指導意義。安鵬等［23］通過對比300例原發(fā)性腎小球病患者舌象觀察，發(fā)現(xiàn)胖大舌多出現(xiàn)在原發(fā)性腎小球病的脾腎氣虛證、脾腎陽虛證、肺腎氣虛證中，而瘦舌則多出現(xiàn)在肝腎陰虛證、氣陰兩虛證中；舌苔濕在脾腎氣虛證、脾腎陽虛證、肺腎氣虛證中多見，而苔干則在濕熱證及瘀血證中多見，這與傳統(tǒng)的中醫(yī)辨證論治相一致。

6　結(jié)語

辨證論治是中醫(yī)學的精華所在，歷經(jīng)兩千年而不衰，至今為止，仍在為臨床的診斷治療提供理論保障。盡管傳統(tǒng)中醫(yī)的宏觀性時常被世人所詬病，然而事實證明，中醫(yī)學仍是人類健康防護的重要醫(yī)學手段，傳承與發(fā)揚中醫(yī)學于吾輩責無旁貸。作為辨證論治重要憑借之一的中醫(yī)舌診，因為其直觀性、與臟腑經(jīng)絡的密切聯(lián)系性，一直被臨床醫(yī)家所重視，在中醫(yī)四診中有著不可替代的作用。當然，隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展及其在醫(yī)學領域的廣泛應用，以及中西醫(yī)結(jié)合的廣泛開展，中醫(yī)舌診正在從細胞、分子水平，從微生態(tài)等微觀角度被進一步研究，與西醫(yī)生化檢測指標相結(jié)合成為新的診斷依據(jù)。中醫(yī)舌診在宏觀、定性發(fā)展的同時，正在向微觀、定量、客觀化發(fā)展，相信隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展及在醫(yī)學領域中的廣泛運用，中醫(yī)舌診在臨床上將會呈現(xiàn)出前所未有的應用前景。