縣級(jí)公立醫(yī)院開(kāi)展DRGs付費(fèi)方式的SWOT分析

李靜嫻，馬慶宏，楊 旸

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，江蘇 南京 211100）

2015年5月，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全面推開(kāi)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見(jiàn)》明確提出：全面實(shí)行以按病種付費(fèi)為主，按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)等復(fù)合型付費(fèi)方式。鼓勵(lì)推行按疾病診斷相關(guān)組（DRGs）付費(fèi)方式，加快推進(jìn)臨床路徑管理［1］。以長(zhǎng)遠(yuǎn)目光來(lái)看，為建立完善的醫(yī)療保障體系，按病種分組付費(fèi)方式是一個(gè)較為理想的選擇。

本文利用SWOT工具分析縣級(jí)醫(yī)公立院應(yīng)對(duì)DRGs付費(fèi)方式的優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì)，機(jī)遇與挑戰(zhàn)，并對(duì)縣級(jí)醫(yī)院開(kāi)展DRGs付費(fèi)提出建議。

1 DRGs付費(fèi)方式的實(shí)施現(xiàn)狀

1.1 定義

按病種分組（DRGs）付費(fèi)，全稱為按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，指的是根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、疾病嚴(yán)重程度手術(shù)、合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素把病人分為若干組，對(duì)每組不同級(jí)別分別確定相應(yīng)的費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照這種標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用［2］，實(shí)際上通過(guò)制定統(tǒng)一的疾病診斷分類的定額支付標(biāo)準(zhǔn)，將醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的支付過(guò)程標(biāo)準(zhǔn)化，從而激勵(lì)醫(yī)院控制成本、提高資源利用效率，減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費(fèi)用支付。

1.2 DRGs付費(fèi)方式在我國(guó)的應(yīng)用

2011年，北京市在6家三甲綜合醫(yī)院開(kāi)展按病種分組（DRGs）付費(fèi)試點(diǎn)工作，以近年來(lái)北京市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，試點(diǎn)病種范圍為組內(nèi)差異小、病例數(shù)量相對(duì)集中的108個(gè)病種組，取得了一定的成效［3］。

2013年，云南省祿豐縣首次開(kāi)創(chuàng)了國(guó)內(nèi)二級(jí)醫(yī)院疾病診斷分組（DRGs）付費(fèi)制度改革，成效顯著。祿豐縣以病案首頁(yè)的主要診斷為依據(jù)，參照ICD-10編碼將病例分為主要診斷大類，將臨床特征相似、發(fā)生頻率較高、消耗資源相近的疾病進(jìn)行合并分組，根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療實(shí)際不斷優(yōu)化調(diào)整分組，醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)院歷史數(shù)據(jù)，通過(guò)計(jì)算各病組的權(quán)重以反映各病組消耗資源的程度，并以權(quán)重為系數(shù)將年度預(yù)算基金分配到各病組，從而實(shí)現(xiàn)總額付費(fèi)下按照病組科學(xué)分配醫(yī)保資金的目的［4］。

1.3 實(shí)施DRGs付費(fèi)的必然性

我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)是具有一定福利性質(zhì)的社會(huì)公益性事業(yè)。在國(guó)家政策的引導(dǎo)下，按病種分組付費(fèi)成為新一輪醫(yī)改的要求和重要關(guān)注點(diǎn)，也是提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效益重要途徑，其既可以控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)度增長(zhǎng)，減輕參保人員的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又可以推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高運(yùn)行效率，加強(qiáng)內(nèi)部管理，有利于臨床路徑在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全面推行與實(shí)施，規(guī)范診療行為。隨著醫(yī)改向縱深推進(jìn)，按病種分組付費(fèi)的實(shí)施條件會(huì)越來(lái)越成熟，試點(diǎn)范圍也會(huì)越來(lái)越大，全面推進(jìn)勢(shì)在必行。

2 縣級(jí)公立醫(yī)院開(kāi)展DRGs付費(fèi)方式的SWOT分析

2.1 優(yōu)勢(shì)

縣級(jí)公立醫(yī)院改革目標(biāo)是從根本上破除以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制，有效控制醫(yī)療費(fèi)用。探索多種基本醫(yī)療保障付費(fèi)方式改革，是有效控制醫(yī)療費(fèi)用的途徑之一，按病種（組）付費(fèi)符合公立醫(yī)院改革的內(nèi)容。在我國(guó)的醫(yī)療體系中，縣級(jí)醫(yī)院是城市公立醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的樞紐，同時(shí)又是農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)的龍頭，承擔(dān)起對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和衛(wèi)生人員的進(jìn)修培訓(xùn)等任務(wù)［5］。相對(duì)于城市三級(jí)綜合醫(yī)院而言，縣級(jí)醫(yī)院收治的病種以常見(jiàn)病、多發(fā)病為主，疑難病例相對(duì)較少，這就使得研究臨床路徑和疾病分組模塊的難度相對(duì)降低，因而在開(kāi)展按病種分組付費(fèi)改革方面有著自身優(yōu)勢(shì)。

2.2 劣勢(shì)

進(jìn)行DRGs支付方式改革后，首先要求醫(yī)務(wù)人員確定患者是否符合某一病種的入選標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)告知病情，保障患者知情同意權(quán)，還要考慮控制醫(yī)療費(fèi)用等情況，這無(wú)疑將會(huì)繼續(xù)增加醫(yī)生的工作量，醫(yī)生所獲得的補(bǔ)償無(wú)法體現(xiàn)對(duì)應(yīng)的技術(shù)和所付出的勞動(dòng)，從而影響醫(yī)務(wù)人員積極性。按病種（組）付費(fèi)也可能阻礙醫(yī)院采用消耗資源大的新診斷和治療方法，或者新的服務(wù)項(xiàng)目，抑制臨床醫(yī)學(xué)的創(chuàng)新發(fā)展，一旦醫(yī)院及醫(yī)生的利益得不到保證，其參與改革的積極性就不高，更甚者會(huì)造成醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的降低［5］。此外，縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)人才相對(duì)缺乏，且付費(fèi)方式將醫(yī)療的實(shí)際消耗與醫(yī)院的費(fèi)用分割開(kāi)來(lái)，從國(guó)外實(shí)行效果來(lái)看，這種付費(fèi)方式使醫(yī)院費(fèi)用不斷增長(zhǎng)，這對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)是一筆較大的財(cái)務(wù)壓力［6］，因此改革帶來(lái)的人力、物力和財(cái)力的壓力相對(duì)影響較大。縣級(jí)醫(yī)院信息化水平有待提高，DRGs付費(fèi)方式需要強(qiáng)有力的信息化系統(tǒng)作為支撐，并且對(duì)信息的準(zhǔn)確性和及時(shí)性都有較高的要求，病歷首頁(yè)信息的填寫與錄入、患者疾病診斷以及后續(xù)病歷信息的錄入等均有賴于信息系統(tǒng)的支持。

2.3 機(jī)遇

目前，國(guó)家為致力于推動(dòng)DRGs配套了一系列政策，為實(shí)施DRGs奠定基礎(chǔ)。2016年衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》和《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2016版）》中提及：使用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）開(kāi)展醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)的地區(qū)應(yīng)當(dāng)使用臨床版ICD-10和臨床版ICD-9-CM-3。2016年12月，衛(wèi)計(jì)委發(fā)布《關(guān)于實(shí)施有關(guān)病種臨床路徑的通知》，要求通過(guò)臨床路徑合理測(cè)算單病種付費(fèi)、按疾病相關(guān)診斷組付費(fèi)（DRGs付費(fèi)）等支付方式的支付標(biāo)準(zhǔn)。目前全國(guó)多個(gè)省市陸續(xù)開(kāi)展單病種付費(fèi)模式，運(yùn)行效果顯示，按病種結(jié)算在一定程度上對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為起了規(guī)范和引導(dǎo)作用，有效抑制醫(yī)藥費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，減輕了患者負(fù)擔(dān)，為縣級(jí)醫(yī)院提供了可借鑒的經(jīng)驗(yàn)。

2.4 挑戰(zhàn)

由于按病種分組付費(fèi)的支付方式屬于預(yù)付制，因而成本核算是極其重要的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，要求建立完善的成本測(cè)算系統(tǒng)，但目前我國(guó)尚未健全醫(yī)院成本核算體系，疾病支付標(biāo)準(zhǔn)尚不夠合理［7］。此外，成本測(cè)算是一項(xiàng)復(fù)雜和工作量巨大的工程，包括各疾病的直接和間接費(fèi)用，對(duì)信息系統(tǒng)有較高的要求，目前縣級(jí)醫(yī)院的信息系統(tǒng)普遍需要升級(jí)和改造。另外，雖然DRGs的前身單病種付費(fèi)在我國(guó)多個(gè)地區(qū)進(jìn)行試點(diǎn)并取得顯著成效，但我國(guó)醫(yī)學(xué)編碼以及基礎(chǔ)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)仍不完善［8］。使用DRGs后，為了縮短患者實(shí)際住院日、提高病床周轉(zhuǎn)率、節(jié)約醫(yī)療成本，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能會(huì)為了逐利，有傾向性地選擇低風(fēng)險(xiǎn)人群入保，推諉疑難重癥患者或鼓勵(lì)患者提前出院，對(duì)醫(yī)療安全造成威脅［9］。跟據(jù)診斷結(jié)果對(duì)疾病進(jìn)行科學(xué)分類也存在一定的難度，這些都會(huì)對(duì)開(kāi)展DRGs付費(fèi)產(chǎn)生挑戰(zhàn)。

3 討論與建議

3.1 加強(qiáng)病案質(zhì)量管理

病案首頁(yè)不僅是獲悉衛(wèi)生信息重要渠道，也是衛(wèi)生行政管理部門對(duì)醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償、宏觀決策和評(píng)價(jià)工作的重要依據(jù)，也直接關(guān)系到分組的準(zhǔn)確性，因?yàn)槠浒嘶颊叩幕厩闆r和進(jìn)行DRGs分組所需的全部信息［10］。DRGs分組的質(zhì)量和使用后的效果很大程度上取決于病案首頁(yè)填寫的質(zhì)量，病案診斷不準(zhǔn)確、不規(guī)范、疾病編碼有誤等首頁(yè)質(zhì)量問(wèn)題，會(huì)導(dǎo)致分組結(jié)果及付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)際情況不一致等后果。因此，縣級(jí)醫(yī)院應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注病案質(zhì)量管理，完善病案首頁(yè)信息，加強(qiáng)人員培圳，定期檢查病案首頁(yè)填寫的合格率，培養(yǎng)合格的病案編碼員等，為研究和實(shí)施DRGs奠定基礎(chǔ)。

3.2 嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑

DRGs作為合理地控制醫(yī)療費(fèi)用的工具，必須與臨床路徑相結(jié)合，才能真正達(dá)到控制費(fèi)用的目的。組織專家編寫常見(jiàn)病、多發(fā)病臨床路徑，按專業(yè)分類開(kāi)展單病種臨床路徑，強(qiáng)化臨床路徑在醫(yī)院臨床科室的推廣與應(yīng)用，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本的作用，為組織實(shí)施DRGs奠定基礎(chǔ)［11］。

3.3 加強(qiáng)醫(yī)療成本控制，建立完善的成本核算系統(tǒng)

成本核算是采用DRGs付費(fèi)方式的前提，規(guī)范和統(tǒng)一成本核算的內(nèi)容和來(lái)源、進(jìn)行科學(xué)全面的成本核算，通過(guò)提高成本核算的準(zhǔn)確性使預(yù)付費(fèi)用能保障患者的醫(yī)療支出。同時(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療效率，降低經(jīng)營(yíng)成本，促使醫(yī)院走精細(xì)化管理道路，自覺(jué)參與醫(yī)療成本的控制活動(dòng)，在優(yōu)化流程和流程改造的過(guò)程中不斷提高醫(yī)療效率，減少無(wú)效開(kāi)支。

3.4 提高醫(yī)院的信息化水平

成本核算相關(guān)內(nèi)容復(fù)雜繁多，但目前多數(shù)醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)不完善，從而影響信息收集的質(zhì)量和效率。另外，大量診斷信息要分別被歸屬到相應(yīng)的疾病組，如果沒(méi)有信息化支持，靠人工也是難以實(shí)現(xiàn)的。因此縣級(jí)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加大對(duì)醫(yī)院信息系統(tǒng)的投入，不僅要升級(jí)改造醫(yī)院內(nèi)部信息系統(tǒng)，開(kāi)發(fā)分組軟件，醫(yī)院HIS系統(tǒng)、財(cái)務(wù)系統(tǒng)等相關(guān)配套信息系統(tǒng)都應(yīng)予更新，同時(shí)應(yīng)保證信息的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。