江蘇省在醫聯體建設中遇到的問題與對策△

圣孟飛，夏晨彬，祝嫦娥，宋寶香

（南京中醫藥大學衛生經濟管理學院，江蘇 南京 210029）

1 研究背景

隨著醫藥衛生體制改革的不斷推進，國家大力推進醫療聯合體的建設，整合各地區域內的醫療資源，提升基層醫療衛生服務能力，建立科學有效、有序分級診療模式。

江蘇省作為醫聯體建設成果突出的大省，成立了各種類型醫聯體，包括松散型聯盟和緊密型等，但在實際建設過程中，尤其是在雙向轉診和分級診療政策措施的落實上達不到醫聯體成立初期設定的目標，醫聯體實際發展進程中的累積問題與矛盾急需解決。

2 江蘇省醫聯體建設的現狀

江蘇省的醫聯體建設成績顯著，各市、縣級醫院多數已加入醫聯體建設中，建立了多種類型的醫聯體。根據江蘇省衛生計生委最新統計，目前江蘇省所有市、縣公立醫院全部參與醫聯體建設，共建成醫聯體311個。全省基層診療人次為1.9億，占總診療人次近60%。江蘇省建立醫聯體，推動優質醫療資源下沉。其中，以縣級公立醫院為龍頭，建立起114個縣、鄉、村一體化醫療聯合體；以市區三級醫療保健機構為龍頭，與康復醫院、專科醫院等組建醫聯體，建立起131個市區醫聯體［1］。在醫聯體內部，基層社區醫療服務機構的診治服務能力得到很大提升，上級醫院向基層轉診病人數量明顯增多，大醫院就診壓力得到一定的緩解，雙向轉診和分級診療的政策在醫聯體內部得到較好的實施與推行，江蘇省的醫聯體建設成就顯著。

綜上所述，江蘇省醫聯體建設使得優質醫療資源向基層傾斜，建設成就顯著。但目前仍處于探索發展階段，與之配套的體制機制還需完善，醫聯體的實際效果不明顯，在醫聯體建設的實踐過程中遇到很多問題，影響醫聯體的進一步發展。

3 江蘇省在醫聯體建設過程中遇到的問題

3.1 醫聯體內部雙向轉診難度大

目前江蘇省醫聯體內部的轉診面臨主要問題是向上轉診為多，向下轉診較少，患者分流、分診效果不明顯。一方面，醫聯體形式上建立，但實質上松散，大醫院與小醫院間信息系統建設不完善，溝通與信息交流有限，未能形成一個緊密型組織。另一方面，基層醫療機構醫療衛生資源較少，患者在大醫院確診再回基層社區醫院康復很難實現。遠離市中心的小醫院、社區醫院，缺少藥品，缺乏醫療技術設備，缺少人才，患者不信任，醫療保險不健全，政策扶持少。

3.2 醫聯體內部利益分配不均

醫聯體內各家醫院都是獨立的法人單位，都需要維持醫院內部正常的營利與發展能力。從上級醫院角度來看，大醫院不愿將患者轉診出去。患者數量就代表著醫院的盈利多少，醫聯體內部的大型醫院出于自身利益考慮缺乏把病人下轉到基層醫院的意愿。同時基層衛生資源匱乏，患者更傾向于在大醫院就診，造成醫聯體內基層醫療機構日常運轉難以維持。醫聯體的建設涉及醫聯體內各家醫院間的利益重新再分配和再調整，而目前江蘇省大多數醫聯體缺乏合理的利益調整機制，阻礙醫聯體的進一步發展。

3.3 醫聯體內部的信息化程度低，醫療機構間缺乏交流

江蘇省的醫聯體信息化建水平尚處于初步構建階段，從大型醫院到中級醫院再到基層醫療衛生機構，整個醫聯體沒有統一的信息系統，醫聯體內各醫療機構之間處于相對獨立的個體。要實現整個醫聯體工作效率提高以及實現分級診療、雙向聯動就醫格局，需要提高醫聯體內部的信息化水平。通過信息化建設可以將整個醫聯體內部的成員聯系起來，使得醫聯體成員間溝通更加方便、合作更加順暢，形成一個緊密的有機整體；同時也使得醫聯體內部的資源得到有效的整合，實現醫聯體內與其所在區域內的衛生資源優化配置。

3.4 醫聯體沒有科學合理的管理機制

江蘇省大部分醫聯體內的各醫院間都是獨立的個體單位，各家醫院之間的合作處于以單一技術協作為紐帶的非緊密合作關系，且醫聯體內各成員的參與度不高，沒有形成真正意義上的醫療聯合體。醫聯體內缺少科學管理制度、章程，沒有形成領導核心。

4 針對醫聯體建設過程中遇到的問題提出建議

4.1 完善制度建設，提升醫聯體內部的雙向轉診水平

在醫聯體內建立嚴格的雙向轉診制度，通過提升醫聯體內雙向轉診的水平。第一，完善雙向轉診渠道制度，暢通醫聯體內部的雙向轉診渠道。如，大醫院定期委派相應的職能科室醫療人員到基層醫療機構進行坐診，提出專門的坐診要求、標準［2］。第二，建立健全醫聯體之間的技術協作、分級診療責任體系和費用結算機制。通過建立醫聯體內成員間技術協作、責任體系和費用結算制度體系，逐步推進醫聯體內部真正意義上的雙向轉診。

4.2 平衡醫聯體內部利益分配

醫聯體的建設是需要由區域內多個層級醫院進行相互協作、利益共享、責任共擔的大型區域醫療團體。醫聯體內部利益分配和責任承擔是否合理，直接影響醫聯體內部成員的工作積極性，甚至直接影響醫聯體建設的成敗。在綜合考慮各方利益的基礎上，均衡不同級別醫院、醫療機構間的收益，避免出現醫聯體內部利益之爭問題。第一，建立收益共享、風險共同承擔機制，以促進醫聯體內醫療衛生資源整合。確立各級別醫療機構之間利益分享和責任承擔的基本原則，使得醫聯體內各級別醫療機構明確承擔的責任，以及應該履行的義務和應得的利益。第二，醫聯體內應該設立統一的財務管理機構，負責醫聯體內各個醫療機構的財務管理工作，只有實現財務的統一化、合理化管理才能做到醫聯體內真正的利益公平化，同時設立相關財務獎勵機制，使醫聯體各成員健康和諧發展、合作共贏；第三，在醫聯體內建立嚴格的雙向轉診、分級診療的指標體系，達到指標的病人必須進行轉診，并建立相關監督機制。

4.3 提高醫聯體內信息化水平，增強內部成員間的溝通

醫聯體內部成員之間要充分的溝通、交流，實現更加深入的合作，形成一個有機的聯合整體，必須加強信息化建設。醫聯體內的信息共享是確保醫聯體內部各成員的醫療水平提高的必要條件。第一，在醫聯體內部逐漸建立起一個完善統一的網絡管理信息系統，為在醫聯體內部就醫的患者建立起個人信息檔案，使得醫聯體內部所有成員單位都可以隨時知曉病人的病情，實現醫聯體內部成員上級醫院與基層醫療服務機構的實時溝通協作；第二，為了加強醫聯體內部醫療資源的整合、優化，需要建立專門的網絡資源服務平臺，例如：關于大型醫療設備、影像、檢驗等資源要實現與基層醫院的實時溝通與分享，提高基層醫療服務機構的技術診斷水平；通過醫聯體內部信息化，促進醫聯體內部成員間信息的溝通，使醫聯體內部不成員間聯系更加緊密。

4.4 發揮政府在醫聯體建設中的重要作用，建立完善管理體制

醫聯體建設須建立完善的管理體制，發揮政府在醫聯體建設中的主導作用。只有建立內容科學、程序嚴密、配套完備、有效管用的管理制度體系，才能增強醫聯體的實際運行的效果［3］。現有醫聯體的管理制度需要進行改革，突破醫聯體中各個醫院單位和衛生行政部門之間的隸屬關系，構建組織較為緊密的醫聯體；引導醫聯體優化合作流程，實現對人力、財力、物力的統一調配，改善轉診患者就醫體驗。同時，醫聯體的有效運作需要突破現有政府管體制的約束，獲得更多的人事和經營自主權，實現政事分開、管辦分開，正確發揮政府在醫聯體建設中的主導作用［4］。

5 總結

本研究通過文獻分析法歸納整理目前江蘇省醫聯體建設過程中的問題，并結合全國各省市醫聯體建設的經驗有針對性地為江蘇省進行醫聯體建設提出建議。