醫教協同在中醫類臨床專業碩士培養改革中的探索△

甘葉敏，陸 敏

（南京中醫藥大學附屬中西醫結合醫院規培辦，江蘇 南京 210000）

2013年國家啟動了研究生培養模式改革試點，2014年6月，教育部等六部門頒布了《關于醫教協同深化臨床醫學人才培養改革的意見》（教研［2014］2號），將住院醫師規范化培訓（以下簡稱“住培”）與臨床醫學碩士專業學位研究生（以下簡稱“專碩”）培養相銜接。2015年9月，南京中醫藥大學實行第一批中醫碩士專業學位研究生教育與中醫住院醫師規范化培訓結合的試點工作，我院作為南京中醫藥大學附屬中西醫結合醫院、國家中醫住院醫師規范化培訓基地，接收了第一批“規培雙接軌”碩士專業學位研究生。構建“雙軌合一”人才培養模式是大勢所趨，對提高中醫類別碩士研究生的臨床技能、臨床思維和臨床科研能力，推動醫藥衛生體制改革具有重要理論意義和實踐價值，經過實踐，醫院在探索構建“雙軌合一”人才培養模式方面取得一些經驗。

1 背景

住院醫師規范化培訓制度起源于19世紀末的德國，經過美國的大力推廣和不斷完善，已被世界各國醫學界所認可。在借鑒先進國際經驗，結合我國國情的試點實踐中，該制度在培養醫學生所必需的知識、技能和態度等方面起到了關鍵的作用，是培養合格臨床醫師的必經途徑。

醫院從1997年開始開展住院醫師規范化培訓工作（以下簡稱“住培”），2008年成為“江蘇省中醫全科醫生規范化培訓基地”，2009年成為“江蘇省全科醫生規范化培訓基地”，2014年5月成為國家中醫藥管理局“中醫住院醫師規范化培訓基地”，2014年12月成為首批國家衛計委“中醫住院醫師規范化培訓基地”和“中醫類別全科醫生規范化培訓基地（臨床培養基地）”，醫院目前在培住院醫師336人，是江蘇省首家招錄社會化學員的國家中醫住院醫師規范化培訓基地，2015—2017年，接收南京中醫藥大學中醫臨床碩士專業學位研究生分別為28人、36人、52人。

2 問題

2.1 涉及多機構多部門，溝通協調難度較大

構建中醫類別臨床醫學碩士專業學位研究生與住院醫師規范化培訓“雙軌合一”人才培養模式涉及多重管理體制和多個部門，涉及諸多的溝通與協調問題［1］。從宏觀管理體制層面而言，其分別隸屬教育系統和衛生系統。具體到執行層面而言，由研究生院、教務處和相關附屬醫院的醫務處、科教部門共同實施，臨床各相關科室具體參與實施；從學員層面而言，其由學校、醫務處、教育處等部門進行管理；從導師層面而言，需同時掌握教育處研究生培養標準、醫務處住院醫師規范化培訓標準，職責易于重疊與混淆，管理和協調的難度較大。

2.2 “雙軌合一”培養任務較重，難以保質保量完成

中醫碩士專業學位研究生在3年學制中學習任務繁重，不僅須完成中醫住院醫師規范化培訓的相關內容即培養方案規定的課程學習，修滿專業培養方案規定的學分，中醫住院醫師規范化培訓的各項臨床技能實踐訓練并通過過程考核與結業考核，還須取得《醫師資格證書》，通過碩士學位論文答辯，發表在《中國科技論文統計源期刊》收錄的學術期刊論文等。學校按照國家有關規定，建立分流機制，即在第二學年內未獲得《醫師資格證書》者可申請轉入學術學位研究生培養渠道。對研究生而言，三年的培養任務繁重而緊湊，其承受的心理壓力也不得而知，最終能否在培訓中保質保量順利完成相關任務也令人堪憂。

2.3 涉及“多導師”帶教，對師資職責劃分認識不足

遵循中醫藥人才培養特點與規律，中醫碩士專業學位研究生實行學術導師、臨床帶教老師和跟師學習指導老師等“多導師”帶教制度，學位論文實行學術導師負責制，臨床帶教老師負責指導研究生的臨床實踐能力訓練，跟師學習指導老師負責學員的門診抄方及學術經驗傳授，使其熟悉并基本掌握帶教老師的臨床經驗和基本技能、技藝并形成自身相對穩定的中醫臨床辯證思維。由于導師臨床工作較忙碌，科研任務較繁重，并且帶教學生層面較多，包括實習生、專碩研究生、科學學位研究生、住院學員、全科醫師規范化培訓學員等，加之師資培訓的欠缺，往往存在其對自身職責認識的不充分，無法因材施教，尤其體現在學術論文指導上，許多學術導師同時帶教學術型研究生和專業學位研究生，對兩者的培養方案不作區分，難以完全脫離學術型研究生的培養模式，往往導致專業學位研究生臨床能力訓練的時間和資源不足，嚴重影響了培養質量［2］。

3 對策

3.1 建立長效的醫教協同管理機制

建立長效的醫教協同管理機制是構建規范化、標準化人才培養體系的關鍵。南京中醫藥大學附屬中西醫結合醫院成立了“中醫藥畢業后教育領導小組”，實行院長統一領導，分管院長具體負責，在醫務處下設專職辦公室（住院醫師規范化培訓辦公室，簡稱“規培辦”）協調管理，22個臨床專業住培教學小組具體實施的三級管理體系，明確了人員與職責，規培辦聯合教育處等部門制定了10條醫教協同相關制度條款，以實現各部門的良性互補與融合、協調與聯動。2010年醫院完成了住院醫師規范化培訓工作從科教處到醫務處的移交工作，并且醫務處歷年來協同科教處組織“年度臨床技能操作競賽”活動，競選出了許多優秀的住培學員、專碩研究生。各部門與機構明確了各自的職責與分工，積極加強溝通，協調管理運行機制，建立分級而有序的組織管理體系，自上而下形成一個有機整體，充分發揮各級人員的主觀能動性［2］。

3.2 優化整合課程設置，打破傳統教學方式

以兩種培養模式的相似之處為依據，從人才培養目標、臨床能力培養、科研能力培養、考核評價體系、課程設置、教學方法構建等方面建立兩者協同的人才培養模式和機制，實現教育資源的優化整合［1］。

為保證中醫碩士專業學位研究生有充足的臨床能力訓練時間，南京中醫藥大學聯合各附屬醫院（中醫住培基地）將臨床基礎課程進一步優化與精簡。將臨床醫學專業學位研究生的相關專業課分別與住院醫師規范化培訓的公共考試科目、規培課程整合，建立了統一的課程體系。按照中醫專碩研究生教育的要求開設《傷寒論》臨證應用規律解析、金匱方證治研究、名老中醫臨證經驗學術思想研究等課程；按照規范化培訓住院醫師培養，開設了中醫臨床進展、緊密結合臨床的中醫藥基礎理論，以及開設若干職業道德、法律法規、中醫辨證思維等專題講座，如《讀經典做臨床》、《學習像醫生一樣表達》、《危急重癥的識別》等，并上傳至醫院官網的圖書館視頻中心，方便中醫專碩研究生利用業余時間進行線上學習。

打破傳統教學方式，構建交互式的網絡教學平臺，增加教學活動的設計［3］，開設季度“師生交流座談會”，并在微信等社交軟件中創建了“省中西醫國家住培基地微信交流群”，搭建了時效、便捷的學習交流平臺；應用近年來流行且廣泛受國外高校重視的教學模式——基于問題的學習模式（Problem-Based Leaning，PBL），即以問題為導向，以學生為中心的方式，運用啟發式教育，充分激發其學習興趣、調動學習的主觀能動性，其外，激發住培帶教老師對以往傳統教學形式的創新思路，成立多元學習興趣、多樣教學方式的“住培學習小組”，如中藥學習小組、經方學習小組、經典病例學習小組、科研學習小組等。

3.3 注重中醫臨床思維培養，加強執業能力訓練

中醫碩士專業學位研究生“雙軌合一”培養模式著力于培養臨床實踐能力。注重專碩研究生的中醫臨床思維培養，加強臨床能力考核的規范性，重視臨床能力訓練過程，使臨床訓練過程更加科學、規范，臨床考核標準更加客觀、統一，以考核促進平時的臨床輪轉。

醫務處、規培辦聯合臨床科室編寫《臨床技能操作規范》手冊，共41個操作項目，14個突發危急重疾病的鑒別診斷與治療，同時遵循中醫特色，增加“臨床經驗”的編入，用以指導、規范包括專碩研究生在內的所有住培學員的技能操作；將專碩研究生納入全院臨床醫師“三基三嚴”的考核范圍，并進行年度評優排名，督促其在臨床實踐中不斷夯實中醫理論基礎，培養中醫臨床思維；醫院建設了總面積達1 200平方米的臨床技能培訓中心，為強化臨床醫學碩士專業學位研究生的臨床能力訓練，根據國家統一的規范化培訓培養標準制定計劃，由規培辦和科室雙向對規培學員進行臨床技能的培訓與考核，尤其加強中醫特色的技能操作培訓力度，如中藥識別、中醫脈診、中醫舌診、中醫點穴、針刺手法、體格檢查等，建立了國內領先的“模擬中藥房”，供專碩研究生對156種中藥進行藥物辨識的訓練。實行培訓預約機制，對專碩研究生全面開放預約使用，充分提高其對培訓資源的可及性和公平性。

3.4 建立“多導師”聯合培養機制，明確職責與分工

建立“多導師”聯合機制，協調處理好學術導師、臨床帶教老師和跟師學習指導老師三者的關系。住院醫師規范化培訓工作實行臨床帶教方式與跟師學習指導老師責任制，規培辦負責安排臨床帶教、指導教師的選拔與考評，臨床科室具體負責專碩研究生輪轉培訓、日常帶教及出科考核等；教育處負責研究生與學術導師的雙選工作，以及研究生的思想教育、課程學習、科學研究工作。

對研究生學術導師及住院醫師規范化培訓基地跟師學習指導老師、臨床帶教老師進行國家級、省級、院級的師資培訓，加強政策宣傳，使其了解“雙軌合一”培養方案、考核辦法、考核程序等，明確職責與分工，每年輪流選派其參加“全國（省）住院醫師規范化培訓師資培訓班”，并取得合格證書。與此同時，建立導師考核評價體系，每年綜合師德師風、帶教工作量、帶教積極性和住培學員、同行評議等積分，定期組織住培“優秀教學主任”、“優秀導師”等評選活動。

3.5 成立學員自主管理委員會 加強人文內涵建設

醫院在做好專碩研究生培養的基礎上，成立學員自主管理委員會，為有志自我管理的專碩研究生營造良好的組織平臺，積極協助組織“英語角”等交流活動，發動專碩研究生積極參加繼續教育培訓班等學術活動，營造良好的業余學習氛圍，加強住培人文內涵建設，增加專碩研究生歸屬感、責任感，促進專碩研究生自我管理能力的提高。

4 結語

建立醫教協同工作機制，旨在逐漸建立起中醫藥院校教育與畢業后教育、繼續教育有機銜接，師承教育貫穿始終的，具有中醫藥特點的中醫藥人才培養體系。醫院將在實踐中不斷積極探索“雙軌合一”培養模式的改革，不斷完善以培養應用型人才為目標，以臨床執業能力為中心的中醫臨床碩士專業學位研究生培養體系。