劉寶厚教授運用溫腎健脾泄濁湯治療慢性腎衰經驗探析*

張武德，劉寶厚

蘭州大學第二醫院，甘肅 蘭州 730030

國家級名中醫劉寶厚教授在“中西醫雙重診斷，中西藥有機結合”的臨床診療思維模式下［1］，對慢性腎衰竭(以下簡稱慢腎衰)的診治積累了豐富的臨床經驗，提出慢腎衰中醫證候以脾腎陽虛最為多見，兼有水毒濕濁血瘀。劉寶厚教授結合多年臨床實踐和療效驗證，總結凝練出溫腎健脾泄濁湯，治療脾腎陽虛，水毒濕濁血瘀之慢腎衰，療效顯著。筆者有幸臨床跟師學習，現將心得體會總結如下，以期其經驗得以推廣而惠及廣大病患。

1 溫腎健脾泄濁湯的立法依據

1.1 慢腎衰的病因病機規律 大量研究表明［2-5］，慢腎衰常由各種急、慢性腎臟病發展而來，疾病發展過程中逐漸出現機體機能虧損，如氣血虧虛，臟腑虛損，邪毒積聚等。同時，患者反復感受外邪，加之臟腑功能虧損，氣化機能減弱，出現濕濁內阻、濕熱留戀、水濕停留、瘀血阻絡，最終形成“本虛標實”這種長期存在的病理狀態。本虛主要表現在脾、腎、肺、肝、心等臟腑不同程度的虛損，其中尤以脾腎虧虛為核心，貫穿于整個慢腎衰全過程。標實是以風、寒、濕、熱等外邪致病因素，及濕濁、水濕、血瘀等內生病理產物為主。因為病情反復發作、加重，導致機體血瘀、濕濁等內在病理狀態長期難以清除，腎功能損害進行性加重，所以，劉老師強調風邪、濕熱、血瘀是慢腎衰的最大危害因素。

1.2 慢腎衰的辨證規律 由于本病是逐步累及全身各臟腑的復雜病癥，病程遷延、反復加重，一方面導致脾、腎、心、肝、肺、胃、腸等臟腑虧損，機能衰退；另一方面，又伴隨著氣血津液代謝障礙，水毒、濕濁、瘀血等病理產物蓄積，進一步加重腎臟乃至全身臟腑經絡和氣血津液的病理損害。劉老師強調臨床辨證應注重“標本兼顧”明辨“標本主次”。根據劉老師病位病性辨證方法［2］分析，本病位在脾腎，病性為陽虛，兼水毒濕濁血瘀，并在大量臨床實踐觀察基礎上總結提出慢腎衰的5個基本證型［2］：脾腎陽虛、脈絡瘀阻證；脾腎氣陰兩虛證；濕熱中阻、濁邪犯胃證；脾腎陽虛、濕濁內阻證；脾腎陰虛、水瘀互結證等。其中，本虛之證型以脾腎陽虛最為多見，標實之水毒、濕濁、血瘀各種證型均存在。簡言之，劉老師認為：脾腎陽虛、水毒濕濁、脈絡瘀阻是慢腎衰最常見的臨床證候。

1.3 慢腎衰的治療原則 基于對慢腎衰的病因病機認識，劉老師在臨床辨證論治慢腎衰注重“標本兼顧，以本為主”“祛邪安正”。治標即為祛邪，其中利水除濕化濁和化瘀是治療的關鍵環節，邪去才能正安，體現了劉老師治療慢腎衰的思想。治本就是扶正，以保護和溫復脾腎陽氣為主，增強機體陽氣的氣化功能，使水濕得化，氣血得生，生機得復。簡言之，就是以溫腎健脾，除濕泄濁、活血化瘀為基本治療原則和方法。

1.4 辨舌象用附子 舌淡苔白是臨床辨別陽虛的傳統依據，很多研究［6-9］闡明了慢腎衰的臨床和病理生化等指標與其舌象變化的關系，諸如腎性貧血、組織水腫、尿素氮和血肌酐升高、微循環障礙、血液流變學指標異常、胃腸道微生態環境改變等，均與慢腎衰的淡白舌、白厚苔之間有密切關系。應用附子或含附子的方劑治療慢腎衰在內的各類陽虛病證也是中醫臨床用藥經驗，但是附子應用經驗和技巧往往因人而異，不好規范把握。劉教授提出根據舌質淡白的程度和白苔的厚度來確定附子的基本用量。

2 溫腎健脾泄濁湯方解

2.1 藥物組成 附子(先煎)15～45g，山萸肉15 g，茯苓 30 g，炒白術 30 g，酒大黃 10～15 g，肉桂 15 g干姜 15 g，莪術 15 g，紅花 10 g，煅牡蠣 50 g，水蛭粉3 g(分3次沖服)。水煎2次兌勻，分3次溫服，1劑/d。加減法：下肢有凹陷性水腫者加車前子、澤瀉；氣血雙虛者加生黃芪、當歸；惡心、嘔吐者加代赭石、姜半夏、竹茹、生姜。

2.2 組方思路 附子為君藥，有補火助陽之功效，能上助心陽，中溫脾陽，下補腎陽，用于腎、脾、心陽虛之證最為適宜。大辛大熱之附子配苦寒瀉下之大黃，溫陽通絡，溫脾泄濁；附子配肉桂、干姜，相須為用，既可溫腎壯陽，又兼暖脾土。附子配山萸肉，溫陽而不傷陰，益陰而不留邪。附子配茯苓、白術，溫腎健脾利水，起到標本兼治的效果。附子配水蛭、莪術、紅花，溫通經絡，逐瘀消癥，改善腎臟血流量。

2.3 附子的用量和用法 辨陽虛證除形寒肢冷之主癥外，劉老師的經驗是重點觀察舌象。輕度陽虛，表現為舌質淡紅、舌體胖大，苔白厚者，附子用小劑量10～15 g；中度陽虛，表現舌淡胖大，邊有齒痕，苔白厚者，附子用中等劑量15～30 g；重度陽虛，表現為舌淡胖大，邊有齒痕，苔白厚膩者，附子用大劑量30～45 g。附子煎煮方法：先用開水浸泡1小時(其他藥物用涼水浸泡)，然后再煎半小時至1小時后與其他藥物合煎2次，每次半小時，兌勻分3次溫服最佳。

2.4 處方適用范圍 主要應用于脾腎陽虛、水毒濕濁積聚、兼有血瘀的慢腎衰患者，以慢腎衰1-3期最為適宜。根據具體證候特點，以此方為基礎加減變化應用。

3 驗案舉例

翟某，女，62歲，家庭婦女，初診日期：2003年11月15日。

初診：患者患高血壓病30多年，血肌酐、尿素氮升高已有7～8年，視力減退，臥床不起半年，一直未系統治療，拒絕血液透析。就診時倦怠無力，少氣懶言，食欲不振，惡心嘔吐，怕冷，腰酸腿軟，夜尿多。面色 白光白無華，舌淡白，舌體胖大，邊有齒痕，苔白厚膩，脈沉弦細。血壓：162/90 mm Hg(1mm Hg=0.133kpa)。眼科檢查：高血壓眼底。彩超示：右腎 75 cm×48 cm，左腎 85 cm×50 cm。實驗室檢查：尿蛋白 +，Scr 586μmol/L，BUN 15.5mmol/L，Ccr 18mL/min，HGB 85.0 g，HCT 21%。西醫診斷：高血壓性腎臟病，慢性腎衰竭4期，腎性貧血。中醫辨證：脾腎陽虛，濕濁蘊結，胃失和降。方用溫腎健脾泄濁湯加減。處方：附子(先煎半小時)15 g，茯苓15g，山萸肉 15g，炒白術 20g，肉桂 10g，陳皮 15g，姜半夏15 g，生姜15 g，代赭石(先煎)30 g，酒大黃10 g，紅花15 g，煅牡蠣(先煎)50 g。共7劑，1劑/d。配合西藥降壓、糾正貧血、補鈣治療。

二診：惡心明顯減輕，已不嘔吐，能少量進食，大便通暢，舌脈同前，繼以原方去代赭石，加黃芪30 g、當歸 15 g，共 14劑，1 劑 /d。

三診：精神食欲俱增，能下床活動，夜尿減少，面色 白光白無華，舌淡白，舌體胖大，邊有齒痕，苔白稍厚，脈沉弦細，血壓138/80 mm Hg，仍遵上方加減治療。處方：黃芪50 g，當歸15 g，附子(先煎)30 g，肉桂 10 g，茯苓 15 g，山萸肉 15 g，炒白術20 g，干姜 15 g，莪術 15 g，酒大黃 10 g，紅花 15 g，煅牡蠣(先煎)50 g，水蛭粉(沖服)3 g，共7劑，1劑 /d。

2005年4月25日隨訪：患者經上法調治1年后，精神食欲俱增，體質量增加，實驗室檢查：Scr 258.5μmol/L，BUN 12.3mmol/L，HGB 121.0 g，HCT 31%。為方便服用，更換藥物為補陽健腎膠囊(甘肅中醫藥大學附屬醫院院內制劑，制劑號甘藥制字Z06011587)及蛭龍通絡膠囊(甘肅中醫藥大學附屬醫院院內制劑，制劑號甘藥制字Z2002221)，各6粒，3次/d，沖服。配合西藥降壓、糾正貧血、補鈣，病情穩定。2011年1月24日家屬來訴，患者因患重癥肺炎，搶救無效于1周前病故，時年70歲。

4 體會

劉老師深受現代醫學邏輯思維和規范意識的熏陶，又深諳中醫學理論和臨床辨治之精華，治學注重傳承和創新相結合［10-12］。診治疾病中劉老師注重對疾病發生發展演變及診治的基本規律的探索，以建立診治疾病的基本規范。注重中西醫優勢互補，中西藥有機結合，以提高療效為標準，由此建立了“中西醫雙重診斷，中西藥有機結合，關鍵是找準結合點，標準是提高療效”的中西醫結合臨床醫學思維模式。劉老師通過對慢腎衰病因病機和辨證論治規律的認識，創制溫腎健脾泄濁湯，臨床治療中以脾腎陽虛為本，水毒濕濁和血瘀為標，科學合理地揭示了慢腎衰的臨床本質規律，踐行了中醫“標本兼顧”“扶正祛邪”的診治原則。

劉老師一貫主張辨證處方要提綱挈領，抓住要點，精準凝練。溫腎健脾泄濁湯實際上整合了《傷寒論》經方中治療各種陽虛溫化不足，氣血津液停聚相關病癥的多種經方的核心思想，包括具有溫陽化氣利水功效的真武湯和苓桂劑；溫經通陽、通絡化瘀的桂枝茯苓丸，溫陽通腑泄濁的大黃附子湯等。其中的干姜、附子、肉桂溫扶陽氣，茯苓、桂枝利水濕，莪術、水蛭、紅花等既活血化瘀，疏通脈絡，又兼有利水作用；大黃兼具泄濁解毒、清熱化瘀等推陳致新的功效；煅牡蠣素有潛鎮斂陽、收斂元氣之功。劉老師認為該方既可吸附毒素以利排毒，又可堿化藥液，保持機體內環境酸堿平衡，有利于防治慢腎衰的酸中毒狀態；活血化瘀諸藥又有利于對抗慢腎衰之腎間質纖維化。該方藥味中的溫腎健脾、溫陽利水、瀉濁解毒等功效已經被大量傳統臨床實踐所證實，其對慢腎衰的免疫調節、微循環改善、代謝產物毒素的排除，對抗腎間質病變，延緩腎功能惡化等作用也被大量現代臨床研究所證實。

劉老師臨床應用附子的經驗也可謂獨樹一幟。他在整體辨證的基礎上，提出以舌象特征來區分陽虛的程度，并決定附子的劑量。這種經驗和方法，對于廣大臨床醫生學習應用附子這味功效卓著又難于駕馭的關鍵藥物來說，無疑是難能可貴的安全便捷之法。

綜合上述，劉老師的溫腎健脾泄濁湯是其中西醫結合臨床思維模式和長期臨床經驗精華的體現，為臨床延緩腎損害的發展、延長生命、提高生存質量，促使患者“帶毒生存”等治療目標，探索出了一條可行途徑，值得我們深入學習研究和大力推廣應用，以造福廣大患者。