連續性靜脈-靜脈血液濾過治療2例蝮蛇咬傷療效分析

盛 歡，韓寧林

(1.安徽中醫藥大學研究生院,合肥 230038;2.安徽中醫藥大學第一附屬醫院急診科，合肥 230022)

安徽省境內蝮蛇分布最廣，在夏秋之際，野外工作者和農民等常被來自合肥及周邊市區的蝮蛇咬傷。安徽中醫藥大學第一附屬醫院收治的大量蝮蛇咬傷患者經早期傷口處理、抗蝮蛇毒血清及時應用及抗感染、保護細胞等綜合治療后，大部分患者病情得到控制后痊愈出院，但仍有少部分患者病情惡化，出現多器官功能障礙(MODS)。本文對2017年于安徽中醫藥大學第一附屬醫院行連續性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)的2例重癥蝮蛇咬傷患者的療效進行分析，現報道如下。

1 臨床資料

病例1,郭某，男，72歲，因右足毒蛇咬傷4 d，于2017年6月11日由急診收住入院。癥狀：心慌胸悶、惡心嘔吐、頭暈、尿量減少、右足外踝腫脹疼痛。查體:T 36.7 °C，P 71次/分，R 18次/分，BP 149/78 mm Hg，精神欠佳，右足外踝可見毒蛇咬傷傷口，局部稍紅，周圍皮膚略紫，腫脹過膝上10 cm，壓痛(+)。生化結果顯示：丙氨酸氨基轉移酶(ALT)475 U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)900 U/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB)671.6 U/L，肌酸激酶(CK)39 135 U/L，肌酐(Cr)632.3 μmol/L，尿素氮(BUN)55.62 mmol/L。診斷：(1)蝮蛇咬傷;(2)MODS。治療:(1)常規治療，立即刺血拔罐后外敷中藥、抗蝮蛇毒血清應用、抗炎抗感染、減少細胞毒保護細胞、維持水電解質酸堿平衡等綜合治療。(2)CVVH，股靜脈穿刺置管建立血管通路，選擇單連接，血液流速在10 min內逐漸上調至140～200 mL/min，超濾率400～650 mL/h，選擇前后稀釋，流速均為2 000 mL/h，置換速度4 000 mL/h。置換液配置：A液為生理鹽水3 000 mL+無菌注射鹽水800 mL+5%葡萄糖注射液200 mL+5%氯化鈣20 mL+25%硫酸鎂4 mL+10%氯化鉀0～10 mL。B液為5%碳酸氫鈉250 mL，泵入速度250～350 mL/h。用肝素抗凝。每2小時抽血查血氣分析、凝血、血常規及電解質后及時調整治療劑量,1次/天，每次約10 h，共7次。第1次血液濾過后患者ALT 366 U/L、AST 270 U/L、CK-MB 160 U/L、CK 10 927 U/L；第7次血液濾過后患者ALT、AST、CK-MB、CK下降至正常范圍，痊愈出院。

病例2,蔡某，男，65歲，因右足毒蛇咬傷40 h余，于2017年8月26日由急診收住入院。癥狀：右足腫脹、疼痛明顯，留置導尿，引流小便量2 000 mL，呈暗褐色。查體:T 36 °C，P 84次/分，R 20次/分，BP 109/71 mm Hg；精神差，痛苦面容，上眼瞼下垂；右足外踝可見毒蛇咬傷傷口，局部稍紅，周圍皮膚略紫，腫脹至膝關節，壓痛(+)。生化結果顯示：ALT>1 000 U/L，AST>1 000 U/L，CK-MB 12 326 U/L，CK>100 000 U/L,Cr 150 μmol/L，BUN 10.1 mmol/L。診斷：(1)蝮蛇咬傷;(2)MODS。治療:常規治療+CVVH：方法同上。1次/天，每次約7 h，共2次。第1次血液濾過后患者ALT 712 U/L、AST 397 U/L、CK-MB 875 U/L、CK 47 336 U/L；第2次血液濾過后ALT 387 U/L，AST 97 U/L，CK-MB 83 U/L，CK 2 390 U/L。后來因患者拒絕CVVH治療，改為僅常規治療幾日后自行出院。

2 討 論

蝮蛇毒主要含蛋白質等中分子活性成分，兼有血循毒和神經毒的混合毒，但以血循毒為主。血循毒包含的心臟毒素，毒性強，可致心肌變性壞死等，引起心血管功能障礙、心律失常，嚴重者多表現Q-T間期延長后猝死；增加心肌細胞膜通透性，使細胞內逸出的心肌酶釋放入血，血清CK-MB、CK升高[1]。蝮蛇毒直接損害肝臟細胞后，肝酶從細胞內逸出，血清中AST、ALT升高；其中多種有害酶(如磷脂酶A)有溶血作用，紅細胞被大量破壞后，血中非結合膽紅素(UCB)升高，大量UCB被運輸到肝臟，使肝臟負擔加重等[2]。蝮蛇毒可活化機體細胞免疫應答，使機體免疫細胞分泌多種細胞因子，隨血液循環擴散至全身，致全身性炎性反應，病理性損害心、肝等臟器[3]。

安徽中醫藥大學第一附屬醫院每年接受蝮蛇咬傷患者300余例，患者入院后接受常規檢查，若心肌酶、肝酶、總膽紅素等指標升高明顯，且患者出現心悸頭暈、皮膚和鞏膜黃染、傷肢水腫等臨床表現，提示心、肝等臟器功能損傷。大多數患者由于相關知識缺乏，延誤就診時間、院前處理不當等，易加重病情，故安徽中醫藥大學第一附屬醫院選擇盡早行CVVH。CVVH治療毒蛇咬傷，可明顯改善病情，雖本文例數較少，但觀察指標顯示CVVH治療有效，與黃俊捷[4]研究結果相符。本研究設對照組僅常規治療，觀察組在常規治療的基礎上加用CVVH治療，檢測肝酶、腎酶、炎性因子等，結果觀察組多項相關指標明顯改善，患者心、肝、腎等臟器功能得到提高，預后良好。經檢索文獻，國內近5年的相關文獻較少，治療模式多為CVVH和CVVH+血液灌流(HP)，而外文相關文獻缺乏。HP是通過一個血液灌注筒，利用吸附原理，直接清除特殊毒素且無液體排除，不能調節水電解質及酸堿平衡。CVVH通過彌散、對流和吸附方式進行可溶性溶質(小分子和中分子)排除及液體平衡等，維持內環境穩定，符合生理狀態[5-7]。趙燕等[8]報道，采用CVVH+HP救治毒蛇咬傷，結果血液凈化組多項生化指標均明顯改善。但根據臨床經驗，HP+CVVH治療在實際操作上流程復雜、費時，故建議CVVH治療蝮蛇咬傷更便捷有效。