謝林從氣血、肝腎論治腰椎間盤突出癥經驗擷粹

強東坤 鄧蓉蓉 顧 軍

（1.南京中醫藥大學，江蘇南京210023； 2.南京中醫藥大學附屬中西醫結合醫院，江蘇南京210028；3.江蘇省中醫藥研究院，江蘇南京210028）

指導：謝 林

腰椎間盤突出癥是因椎間盤變性，纖維環破裂，髓核突出刺激或壓迫相鄰神經根，產生腰腿部疼痛、麻木等癥狀，是骨傷科臨床的常見病、多發病，發病率達5%[1]，據統計70%的人一生中會因此就診[2]。研究發現，多數腰椎間盤突出癥的初發患者可以通過非手術的保守治療減輕甚至消除癥狀。現代醫學在保守治療該病方面效果有限，而中醫學則卓有成效[3]。本病屬于中醫學“腰痛”“腰腿痛”“痹癥”等范疇。《靈樞·經脈》有云：“脊痛腰似折，髀不可以曲，腘如結，踹如裂，是為踝厥。”踝厥即為典型的腰腿痛癥狀。

謝林教授是南京中醫藥大學附屬中西醫結合醫院骨傷科主任，博士生導師，江蘇省中醫藥領軍人才，國家第三批中醫優才。謝師從事中西醫骨傷臨床與科研工作30余載，在中西醫結合診治腰椎間盤突出癥方面見解獨到，學驗俱豐，療效卓著。筆者有幸隨謝師侍診，獲益良多。現將謝師治療腰椎間盤突出癥的經驗總結如下，以饗同道。

1 病因病機及臨證思路

謝師認為跌仆閃挫或外邪侵襲為腰椎間盤突出癥的誘發因素，其病變以正虛為本，邪實為標。氣血失調、肝腎虧虛是腰椎間盤突出癥的病機。故調理氣血，補益肝腎是本病的根本治則，現探討如下。

1.1 從“氣血”論治 中醫學認為，氣血是人體生命活動的物質基礎，《素問·調經論》云：“人之所有者，血與氣耳……血氣不和，百病乃變化而生。”《壽世保元》謂：“人生之初，具此陰陽，則亦具此氣血；所以得全生命者，氣與血也；血氣者，人身之根本也。”氣無形而動屬陽，主溫煦；血有形而靜屬陰，主濡潤，二者是維持人體生命活動的原動力，是臟腑功能活動的物質基礎。氣血相互為用，氣血失調，阻于腰間，故可令人腰痛似折[4]；脈絡不利，故而下肢麻木[5]。謝師總結腰痛的原因常見于跌仆、外邪傷及腰椎，氣機紊亂，瘀血阻滯，不通則痛；久則瘀血不去，新血不生，腰府失養，不榮則痛；另見于久病、年老體弱患者，臟器虛弱，氣血失調，運行無力，脈道失養，滯澀腰府而發為腰痛。謝師在臨床治療腰椎間盤突出癥患者時尤重氣血，繼承發展了石氏傷科“以氣為主，以血為先”的學術精髓[6]。

1.2 從“肝腎”論治 《素問·痿論》曰：“肝主身之筋膜。”肝精血不足，筋膜失養，拘急攣縮，間盤易裂，故見腰部屈伸不利或腰腿疼痛麻木等癥狀。《諸病源候論·腰痛候》謂之：“腎著腰痛候腎主腰腳，腎經虛則受風冷……腎氣內著，不能宣通，故令腰痛。”說明了腎虛致腰腿痛的道理。《素問·五運行大論》有云：“腎生骨髓，髓生肝。”在五行理論中肝腎是母子相生關系，即腎為肝之母。所以肝的生理功能必將受到腎的影響。謝師解析，肝主藏血而腎主藏精，肝腎不足，則精血虧虛，筋骨失養，故見腰膝酸軟、筋骨酸痛等癥狀[7-8]。因而，謝師在臨床治療腰椎間盤突出癥時同重肝腎，體現“肝主筋，腎主骨”這一治療理念。

2 主方用藥及配伍特點

謝師結合臨證經驗，自擬補肝腎活血舒筋方。方藥組成：續斷15g、黃芪20g、當歸15g、杜仲15g、懷牛膝15g、狗脊15g、烏梢蛇15g、獨活15g、川芎10g、雞血藤15g、伸筋草15g、丹參15g、沒藥10g、土鱉蟲5g、延胡索15g、生甘草5g。

方中所用藥物均主入肝、腎兩經，方中續斷性味辛，微溫，具有補肝腎、強筋骨、調血脈之效；黃芪性味甘微溫，益元氣而補三焦；當歸性味甘辛溫，治氣血壅而不流致痛。三藥鼎足，合而為君。杜仲補腎益肝，強腰堅骨，為治療腎虛腰痛之要藥；牛膝與之配伍，增強補肝腎、強筋骨之力，兼能活血通經；狗脊補益肝腎，祛風除濕；烏梢蛇性走竄，搜風邪，通利關節；獨活善祛下焦與筋骨間之風寒濕邪；川芎祛風散寒，舒筋緩急；雞血藤行血活血，舒筋活絡；伸筋草舒筋活血，祛風除濕。上藥共為臣藥。丹參養血通絡，逐瘀止痛；沒藥既活血行氣止痛，又化瘀伸筋蠲痹；土鱉蟲逐瘀血，續筋骨；延胡索活血散瘀，理氣止痛。上藥共為佐藥。生甘草味甘性平，有補中益氣，緩急止痛，調和藥性之功效，是為使藥。諸藥合用，共奏調理氣血，補腎益肝，溫經通絡，散寒除濕之效。

3 病案舉隅

葛某，女，52歲，江蘇常州人，農民。2017年4月27日初診。

主訴：腰痛2年，加重伴右下肢疼痛麻木1月余。患者平素負重勞作，2年前無明顯誘因下出現腰部疼痛，期間反復發作多次，遇勞則甚，休息后癥狀稍好轉。近1月來，陰雨時作，腰痛加重，牽掣右下肢，時感右下肢麻木，病程中無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，飲食可，夜寐尚安，二便調。查體：腰椎生理曲度存在，腰3-骶1椎旁肌緊，局部壓痛，右側為甚；直腿抬高試驗：左側60°（-），右側45°（+），雙下肢肌力正常。腰椎MRI提示：腰4-5椎間盤突出，腰椎退行性變。舌質暗、苔白膩，脈滑。西醫診斷：腰椎間盤突出癥。中醫診斷：腰腿痛（腎虛血瘀證）。治法：補益肝腎，活血化瘀，祛痰除濕。予以補肝腎活血舒筋方加牛蒡子10g、僵蠶5g。共14劑。日1劑，水煎，早晚溫服。囑患者避免勞累，避免腰部負重及劇烈運動，加強腰背肌功能鍛煉（飛燕式）。

2017年5月11日復診：患者訴腰部疼痛較前明顯緩解，右下肢仍有少許麻木，舌苔薄，脈弦。予前方去牛蒡子、僵蠶，加全蝎3g，繼服2周。隨訪2月，患者訴腰腿部癥狀已基本消失，可正常生活。

按：謝林教授認為，患者年過半百，平素勞作，肝腎虧虛，耗傷氣血。陰雨時作，感寒加重，結合舌苔脈象，考慮寒邪侵襲，痰瘀互結，停聚腰腿，經脈閉阻，不通則痛。治當補益肝腎，調理氣血，祛痰除濕。考慮病久單一服藥療效欠佳，囑其避免腰部受力，結合功能鍛煉，可見謝師臨證思維之縝密。患者首診予以主方加牛蒡子、僵蠶，實乃繼承發揚石氏牛蒡子湯之理念，二藥合用，共奏宣滯破結，搜經絡頑疾濁邪之效[9]。復診時自訴腰痛明顯緩解，下肢麻木仍存，予以全蝎攻堅通絡，破瘀消積，經絡暢達而麻木休止。隨訪確如所料，患者諸癥減輕。謝師臨證辨證精準，配伍、加減得當，且不吝諄諄教誨，使筆者受益匪淺。

4 結語

中醫在臨床實踐中常以辨“病”與辨“證”相結合提高療效，而辨證論治是其核心。謝師治療腰椎間盤突出癥以理氣血、補肝腎為常法，結合患者實際證候靈活組方配伍、加減用藥，如寒邪偏盛，常加干姜、制附片等溫經散寒；濕熱偏盛，加蒼術、黃柏等清利濕熱；偏陽虛者，加附子、肉桂溫陽益氣；偏陰虛者，加生地、龜版滋陰養血。臨床運用該法治療腰椎間盤突出癥常取良效。此外，謝師常囑患者改變不良生活習慣，避免腰部負重及劇烈運動，加強腰背肌功能鍛煉。他認為該病需養治結合，以防復發。

[1] 洪秋陽，王桂玲，王世廣，等.通督補腎活血針法治療腰椎間盤突出癥急性期45例臨床研究[J].江蘇中醫藥，2017，49（8）：54.

[2] ANDERSSON G B.Epidemiological features of chronic low-back pain[J].Lancet，1999，354（9178）：581.

[3] 羅莎，李軍文.中醫治療腰椎間盤突出癥的研究進展[J].江蘇中醫藥，2017，49（8）： 83.

[4] 李華南，高爽，李桂華，等.王金貴臨床經驗總結--藏象學說在現代腰椎間盤突出癥病證診療中的應用[J].遼寧中醫雜志，2013，40（5）：874.

[5] 熊淑英，楊陽，余兆仲，等.中藥濕敷配合蠟泥治療氣滯血瘀型腰椎間盤突出癥53例[J].江西中醫藥大學學報，2016，28（5）：62.

[6] 韋宋譜，徐勤光，王學宗，等.石印玉教授治療腰腿痛臨床經驗舉隅[J].中華中醫藥雜志，2014，29（8）：2535.

[7] 王冠軍，梁暉，解紀惠，等.活血化瘀法治療血瘀型腰椎間盤突出癥[J].吉林中醫藥，2016，36（10）：1016.

[8] 李艷，陸華嶺，吳耀持.基于“肝主筋”理論治療腰椎間盤突出癥思路探析[J].江蘇中醫藥，2014，46（11）：6.

[9] 石琤，蔡奇文，郭天旻，等.石氏牛蒡子湯治療腰椎間盤突出癥的臨床經驗[J].中成藥，2015，37（6）：1390.