支氣管擴張癥中醫診治新思路

陸旭之

（黑龍江省中醫藥科學院，黑龍江哈爾濱150001）

支氣管擴張癥是以多種原因導致的支氣管樹的病理性、永久性擴張，伴有長期反復氣道感染，以咳嗽、咳膿痰、咯血等為主要臨床癥狀。隨著CT的廣泛應用，本病的確診率得以大大的提高，空氣污染等各種原因使患病率也逐年上升。現代醫學多以抗感染、提高免疫力、祛痰、止血等方法對癥治療，雖然能控制病情，但長期效果仍然堪憂，在安全性和優化性方面仍然需要完善。我們通過分析中西醫對本病的研究，突破傳統的對支氣管擴張癥急性期和緩解期常規的中醫分期治療，期與同道共商。

1 基于現代醫學對支氣管擴張癥新的中醫分期

現代醫學認為，支氣管擴張癥的病理機制是反復感染，排痰不暢，炎癥細胞以及釋放的炎癥介質、酶等對氣管上皮細胞產生破壞、損傷、脫落以及重塑，形成不可逆、永久性的支氣管擴張。由于長期的炎癥反應，形成閉塞性動脈血管炎，肺小動脈內壓力增加，導致支氣管小動脈的血流增多，隨著咳嗽壓力增加而破裂出血形成咳血，長期的咳血導致貧血的出現。從現代醫學的病理機制我們可以發現該病初期發病的重點在于反復感染，排痰不暢；中期在于小動脈血流瘀阻，壓力升高；后期在于出血較多體質漸虛。

通過現代醫學對本病的發病機制以及病因的了解，我們可以將支氣管擴張癥分為三期，前期相當于中醫學的咳嗽病，稱為咳嗽期；中期相當于咳血證，稱為咳血期；后期相當于肺痿，稱為肺痿期。“脾為營之本，胃為衛之源”（王旭高），病人脾胃虛弱，正氣不足，外邪反復侵襲，且尤以溫邪最多，“溫邪上受，首先犯肺”（葉天士），隨著長期反復地外邪侵襲，痰濁內阻脾胃，樞機不利，肺氣失于宣發肅降，氣機阻滯，瘀滯脈絡。氣為血之帥，氣滯導致了肺絡瘀血，甚者咳吐鮮血，長此以往，則因實至虛，循環往復，肺葉日漸痿弱無用。由此不難發現外感、痰、瘀、虛為本病的發展始末，而其中以痰阻血瘀為重中之重。

2 支氣管擴張癥三期治療原則

對于支氣管擴張癥穩定期的患者，現代醫學往往沒有較為系統的治療方法，我們將其分為三期，以推陳致新法貫穿始終，以降低其急性發病率，減輕臨床癥狀，改善患者體質為主要目標。我們將該病的穩定期分為以下三期進行治療。

2.1 咳嗽期—培土生金，祛邪散痰 該期的患者以反復外感咳嗽、咯黃膿痰為其主要臨床癥狀，尚未發生咳血。因為素體正氣虛弱，衛氣失于充養，邪氣干內，反復外感而發病。正氣虛衰、衛外不固，反復外感遷延不愈的患者往往都源于脾胃不足。同時此刻無論感受何種外邪，都將阻礙脾胃氣機，使清陽不升，濁陰不降，痰濁自生。“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，痰濁又能阻滯肺胃而導致氣機進一步受阻，形成惡性循環。故而此期的患者首當固護脾胃，扶助正氣，藥用人參、黃芪、甘草、大棗、白術之類，培土生金使衛氣得以充養；其次當推陳致新，祛邪當根據外感邪氣的性質，風寒暑濕燥火皆可致病，或散或溫、或清或燥、或潤或消，化痰行氣當配以川貝、仙鶴草、魚腥草、茯苓，同時佐以柴胡、大黃，其中柴胡偏于氣分，大黃偏于血分，柴胡緩而大黃峻。此期當以柴胡重用為主，大黃輕用為輔，推陳致新，使得氣機暢達，痰濁外排有路可循，阻斷該病的進一步發展。2.2 咳血期—開郁散結，去菀陳莝 本期的患者多因在咳嗽期未得以規范診治，進一步發展至咳血為主要臨床癥狀（穩定期多以少量咳血為主），所咳之血為離經之血，或因火熱迫血妄行，或因痰濁氣滯而血瘀，血溢脈外，或因氣虛血無所統而離經。唐容川曰：“經隧之中既有瘀血踞住，則新血不能安行無恙，終必妄走……故以祛瘀為治血要法。”故皆因血液在局部的聚集而最終導致血出脈外，此觀念正和現代醫學中支氣管擴張癥的咳血機制不謀而合。因此首先應針對各類病因治療，陳修園認為凡治血證，以治火為先，火熱迫血妄行者，治以清熱涼血，如犀角、生地、金銀花、連翹、玄參等；痰濁氣滯者以化痰行氣，如膽南星、青皮、枳實、厚樸之類；氣虛者則投之黃芪、人參、白術、甘草、山藥之品。《傷寒論》：“亡血家不可發汗”，故而不可發汗。其次，瘀血內結，新血不生，行于脈外，當推陳致新，去菀陳莝，此期當以大黃重用為主，柴胡輕用為輔，并加上當歸、三七調暢氣機，既補所失之血，又止所出之血，同時行所瘀之血。

2.3 肺痿期—調補脾腎，通絡散瘀 該期的患者為本病的晚期，因前中期控制不佳，最終發展而來。多以肺葉的痿弱不用為其表現，常見癥狀有氣短乏力、咳唾胸痛、消瘦、低熱等一派慢性病癥。現代醫學認為長期的炎癥以及排痰不暢使支氣管結構改變，再進一步則形成局部的纖維化，正常的肺組織進一步減少。正乃“久病入絡”。《金匱要略》言：“熱在上焦者，因咳為肺痿。”長期外感久必化熱，虛熱內擾，傷及真陰，脈絡瘀阻，痿證自現。所以此期的患者需要兩手抓，首抓先后天之本，“火與元氣不兩立，一勝則一負”。邪熱內擾，火熱熾盛，傷及元氣。人身之元氣來源有二，一者先天腎精所藏，二者后天脾胃所化。故而當以人參、西洋參、黃芪、白術、甘草、黃精、山藥、山萸肉等調補脾腎，使元氣充足，是為立足之本。再抓瘀阻之脈絡，久病必脈絡瘀阻，此時卻不可大肆活血行瘀，當循序漸進，緩緩疏通，并且靈活運用引經藥使藥性直達病所，如絲瓜絡、桔梗之類，再配伍小劑量的地龍、蔥白、三七、桃仁、紅花通絡散瘀，配以同樣小劑量的大黃、柴胡，推進氣血代謝，所謂“流水不腐，戶樞不蠹”如是而已。該期的患者最好以丸藥投之，所謂“湯者蕩也，丸者緩也”，取之緩緩疏通填補之意，亦可以膏劑長期調理，以平為期，穩字當頭。

3 結論

支氣管擴張癥是支氣管器質性病變的疾病，本文的理論探究提出運用中醫理論干預其發病機理的關鍵環節，減少其排痰不暢和炎性細胞、炎癥介質局部聚集這一環節，進而減輕甚至阻斷氣管上皮細胞破壞、損傷、脫落以及重塑的病理發展。針對咳嗽期、咳血期、肺痿期三個不同時期的支氣管擴張癥，對癥下藥，包括培土生金，祛邪散痰；開郁散結，去宛陳莝；調補脾腎，通絡化瘀等具體治法，即以推陳致新法貫穿治療始終，以期能給支氣管擴張癥的治療帶來新的思路。