老年活體供腎風險及移植腎療效綜述

王昕凝，董 雋

解放軍總醫院 泌尿外科，北京 100853

腎移植作為終末期腎病的治療方法可有效提高患者的生活質量和生存率[1]。但腎源短缺限制了腎移植的發展和應用。活體供腎腎移植的開展有助于緩解腎源短缺，其應用比例逐年上升[2]。活體供腎組織相容性高、缺血時間短，避免了供者腦死亡帶來的腎損傷，有排斥率低、器官存活時間長等優點[3-5]；而且受者透析時間短，術前有充分的治療時間，糾正血電解質紊亂，改善貧血等全身狀況[6]；因此活體供腎效果優于尸體供腎[7]。我國活體供者為受者親屬，以父母為主[8-9]。但父母作為供者，年齡對供受者預后均是重要的影響因素。老年活體供腎切取術圍手術期及遠期并發癥風險較高[10]；而受者出現移植腎功能延遲恢復(delayed graft function，DGF)、急性排斥反應(acute rejection，AR)等并發癥風險也較高[11-12]。因此老年活體供腎的療效仍有爭議。本文就老年活體供腎腎移植的療效進行綜述。

1 老年供者的選擇

腎功能隨年齡增長而逐漸下降，30歲以上的健康個體每年GFR下降大概1 ml/min[13]，這同老年人腎小球硬化、功能腎單位減少及腎間質纖維化等微觀結構改變有關[14]；腎動脈硬化及心臟輸出量的降低減少了腎血流量，也促進腎衰老[15-16]。除GFR下降外，腎小管重吸收及轉運功能均同年齡呈負相關[17]。老年人易并發糖尿病、高血壓、血脂異常等多種以腎為靶器官的全身疾病，加速腎功能衰退[18]。另外，腎的免疫原性隨年齡而增強，可吸引更多的炎細胞聚集[19-21]，老年器官移植早期免疫反應更強烈[22]，導致了老年腎抗損傷能力差，修復損傷能力弱，腎儲備能力減少[23]。

目前國內外指南未規定活體供者的年齡上限[24-26]，單純的高齡并非腎捐獻的絕對禁忌[25，27]。但應對＞65歲的供者充分告知相關風險，完善包括腎功能、糖尿病、心血管系統等的術前評估[24]。盡管年齡并非影響移植腎預后的獨立危險因素，但與年齡相關的長期高血壓及GFR降低卻對移植腎預后有顯著影響[28]。因此對老年供者的篩選應更關注其腎功能及合并癥情況而非供者年齡[29]。

目前多以GFR的測定評估腎功能。我國腎移植指南推薦活體供者GFR＞80 ml/(min·1.73 m2)[24]。雖然供者GFR對移植腎功能有重要影響[30-32]，但只要符合供腎要求，較低的術前GFR并不會對受者中遠期腎功能有不利影響[33]。評估供者腎功能需考慮到年齡對GFR的影響，老年供者的低代謝水平會影響我們對老年腎代償能力的計算[34]。英國移植協會依據供者年齡分別制定了GFR的要求標準，例如對于80歲的供者，GFR僅需＞50 ml/(min·1.73 m2)即可[25]。因此，術前腎功能評估應以GFR為主，綜合血肌酐、肌酐清除率、靜脈尿路造影等檢查綜合判斷，單一指標異常不應輕易否認供者資格[35-36]。腎功能正常的老年供者對腎移植預后并無顯著影響[37]。目前對60歲以上的供者尚無合適可推薦的GFR截斷值[38]。

高血壓會導致腎慢性損傷。我國一項流行病調查發現，高血壓發病率為29.6%，而＞60歲的個體高血壓發病率為58.2%，其中僅有52.1%的患者知道自己患有高血壓，11.7%的患者得到了有效的控制[39]。因此，老年供者術前篩查高血壓十分必要。但得到控制的輕中度高血壓只是腎捐獻的相對禁忌[24]。

2 老年供者供腎切取術后并發癥

老年供腎切取術由Hsu等[40]于2002年首次報道并取得了較好的療效。文獻報道供腎切除術后供者90天死亡率約為0.031%，老年供者略高(0.066%)，但并無顯著差異[41]。羅用文等[42]報道了44例后腹腔鏡老年活體供腎切取術，術后并發癥發生率及術后6個月血肌酐與同期中青年供者組相比差異不顯著，與其他學者報道相近[43-46]。符合供腎條件的供者圍手術期死亡率并不會因為年齡而改變。

供腎切取術后，余腎血流量及GFR迅速升高，可恢復至術前總GFR的70%[16]，同時由于腎單位過度肥大使腎體積增大30%[47]。供者腎功能代償率與年齡有顯著關系[48]。有研究顯示＜50歲和＞50歲的供者術后1個月腎功能代償率分別為12.14%和26.82%，但血肌酐水平相近[49]。郭豐富等[50]對比了45例＞50歲供者的活體供腎移植與同期＜50歲供者的術后1年腎功能無顯著差異。Dols等[51]統計了569名活體供者術后腎功能，盡管老年供者術后eGFR低于年輕供者，但兩組eGFR下降比例均接近35%。然后老年供者術后易出現蛋白尿[36]。文獻報道了573名平均年齡為61.5歲的活體供者14年后出現微量蛋白尿的比率約為21%[52]。GFR的下降及蛋白尿的出現使老年供者終末期腎病的發病率依然稍高于健康人群[53-54]。盡管如此，年輕供者預期壽命長，若術后并發糖尿病等相關疾病，有足夠的時間最終進展為終末期腎病，風險高于老年供者[55]。但老年供者預期壽命較短，即使術前因為糖耐量異常等原因腎受損，也常因為其他原因死亡而未進展到終末期腎病[38]。

腎功能下降會增加心血管疾病的發病風險，而老年供者術前合并糖耐量異常及高血壓可能性大，因此術后出現心血管并發癥的風險也高于年輕供者[36,56]。供腎切取后，供者平均動脈壓升高約5 mmHg/年[57]。但由于術前的嚴格篩查，腎移植供者身體往往較平均人群健康，預期壽命也接近甚至高于平均人群[3,41,58]。因此對符合供腎標準的供者，腎捐獻并不會增加心血管疾病的發生風險，甚至有數據顯示，腎移植供者的心血管疾病風險低于平均人群(2.8% vs 4.1%)[41,59]。而一項對55歲以上活體供者的健康調查也沒有發現捐腎與心血管疾病發生率有關[60]。Toyoda等[61]對活體供者進行了7年的隨訪發現老年供者及年輕供者間的心血管發病風險無顯著區別。

3 老年供腎移植腎療效

老年供腎移植腎預后良好，并不較年輕供者差[9,12,42,62-67]。郭豐富等[50]報道的老年供腎術后1、3年移植腎存活率分別為97.8%和77.8%，血肌酐為148.40μmol/L，與年輕供者對比均無顯著差異。李金鋒等[68]對比了66例邊緣供者與標準供者移植術后短期與長期療效，兩組受者術后1年血肌酐、DGF、AR、并發癥發生率及人/腎存活率均無統計學差異，供者年齡并非腎移植預后的獨立影響因素。Gill等[69]研究表明，接受＞55歲供腎后3、5年存活率分別為85%和76%，而接受＜55歲供者分別為89%和82%，兩組差異無統計學意義。一篇對31篇文獻的系統回顧顯示，老年供腎移植腎5年生存率低于年輕供者(70% vs 87%，P=0.21)，但差異并不顯著[70]。印度一項活體腎移植分析顯示，盡管老年供腎移植腎功能較年輕供腎差，但急性排異反應風險無統計學差異[71]。賈保祥等[8]報道父母為供者時，父母供腎移植腎功能劣于子女供腎，但供者年齡并不影響術后移植腎功能及移植腎DGF或AR發生率。方佳麗等[72]發現老齡供腎在青年受者體內6個月后病理學結構改善，間質纖維化速度緩解，為老年供腎應用的安全性提供了病理學的支持。

但相關報道不全支持類似結論。有研究顯示，使用＞60歲供者供腎會加重DGF風險(6.8% vs 2.5%)[73]。陳國棟等[74]報道，老年供腎組術后移植腎血肌酐水平高于年輕供腎組，而且受者發生急慢性排斥反應的幾率較高，但DGF發生率相近。Galeano等[75]分別調查了供者年齡＜50歲、50 ～ 70歲及＞70歲的移植腎5年生存率(81%、74%、70%)，盡管老年活體供者可獲得良好的移植腎存活率，但術后肌酐水平顯著高于年輕供者。研究顯示供者年齡＞50歲患者2、6周排斥反應發生率分別為13.0%和19.5%，顯著高于＜50歲供者組(2.8%和8.5%)[64]。AR后腎功能的降低程度與AR前的腎功能相關，這取決于供者的年齡及供腎之前腎受到的損傷[76]。因此老年供腎對AR的承受能力弱于年輕供腎，AR導致的移植腎丟失率較高[19]。一項對1 063名活體腎移植受者的調查發現，年齡對移植腎存活率有顯著影響，尤其是供者年齡＞40歲時；＞70歲的供者移植腎丟失風險高于50 ～ 59歲的供者，但接近50 ～ 59歲的尸體供者[77]。盡管老年活體供腎效果無法媲美年輕供者，但仍優于尸體供腎。Mirgam等[27]認為60歲活體供者的移植腎存活率同20歲尸體供腎相近。

供者年齡對移植腎慢性排斥反應的作用也存有爭議。嚴群等[63]的動物實驗提示供鼠年齡越大，移植腎中淋巴細胞浸潤及間質纖維化越嚴重。但Schwarz等[78]對比了70名發生慢性移植物腎病及120名未發生慢性移植物腎病的患者，兩組患者的供者年齡無明顯差異。近年來，對慢性排斥反應的研究表明，其病理過程與腎衰老相似，或許對移植腎衰老進程有加速作用[79-80]。

受者年齡對移植腎也有顯著影響[73]，而這種影響可能比供者年齡因素影響更大。老年受者機體免疫力差，更容易接受免疫原性較強的老年供腎[81]。而年輕受者免疫系統較強，更容易發生免疫應答[82-83]。孝晨等[34]發現雖然移植腎術后eGFR水平與供者年齡負相關，但移植腎代償能力僅受術前eGFR水平及受者年齡影響而非供者年齡。王振等[84]統計了327例活體腎移植受者AR發生情況，老年供者并不增加移植后排斥風險，而供受者年齡組合是AR風險的獨立危險因素。Chang等[85]報道，決定腎移植半衰期(50%腎移植受者出現器官衰竭的時間)的是受者年齡而非供者年齡。Masayuki等[86]也發現，使用＞50歲的供腎，受者年齡是移植腎丟失風險的獨立危險因素(15年移植腎存活率75% vs 41%)。Shin等[87]也報道，對年輕受者而言，老年供者移植腎10年存活率低于年輕供者(83% vs 62%)，但供者年齡對老年受者影響較小(5年移植腎存活率92% vs 90%)。Lee等[88]以供受者年齡相差20歲為分界，發現供受者年齡差過大對5年血肌酐水平及AR發生率有顯著影響，但移植腎存活率無顯著差異。因此，美國及歐洲的醫生提出可將老年活體供腎應用于老年受者(old-for-old)[89]。如果1名年輕尿毒癥患者有數名潛在供者，那年輕供者是最好的選擇，應用年齡匹配策略有助于獲得更好的移植腎預后[56]，但如果患者沒有更好的選擇，老年活體供腎療效也非常好[77]。尤其是對于老年尿毒癥患者而言，使用1個老年供者的供腎遠優于等待1個標準尸體供者[90]。老年活體供腎的應用可有效緩解腎源短缺，減少透析時間，而減少尿毒癥患者腎移植等待時間已經證實對患者生存和移植腎生存率有非常重要的正面影響[91]。

4 結語

活體腎移植中，保護供者是首要原則。老年個體容易并發多種疾病，對供者的篩查和選擇需要謹慎，盡最大可能避免對供者的額外損傷。但對符合條件的老年活體供者而言，腎捐獻一方面并不會顯著增加供者的遠期風險，另一方面也可以獲得良好的腎移植療效。如果能應用年齡匹配策略，減少供受者之間的年齡差距，則可更好地利用現有腎源，為尿毒癥患者提供更好的治療效果。

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