范振域“通法”治療胸痹辨證思想探析*

張學新，李 權，劉艷軍，李 俊，王海濤

秦皇島市中醫醫院心血管科，河北 秦皇島 066000

國家級名老中醫范振域主任醫師，幼承庭訓。1964年畢業于北京中醫學院，臨證50余年，理論結合實踐，注重中西醫結合，不斷總結創新，形成了獨特的臨床辨證思路，尤其在“胸痹”的治療中，在臟腑辨證的同時注重三焦辨證對臨證的指導，結合現代醫學對冠心病心絞痛的發病規律的認識，形成了自己以“通法”治療胸痹的辨證施治思路。

1 胸痹病機“氣郁”為綱

胸痹病名最早見于《靈樞·本臟》篇：“肺大則多飲，善病胸痹、喉痹、逆氣?！眹抑嗅t藥管理局“胸痹心痛”協作組明確提出以胸痹心痛命名西醫的冠心病、心絞痛。《中醫內科常見病診療指南中醫病證部分》[1]明確指出“胸痹心痛是指以胸痛憋悶、心悸、氣短為主的一種心系疾病?！北静∠喈斢谖麽t的“冠心病、心絞痛”，主要病機為心脈痹阻，病理變化為本虛標實，虛實夾雜。本虛為心之氣虛、陽虛，標實則為痰、濕、瘀郁結。范振域認為，無論心氣心陽虧虛，還是痰、濕、瘀郁結，均非一日之功，患者基本體質是胸痹心痛發生之根本條件，而在臨床上，這些基本條件只有與誘因結合才能發生胸痹，即《黃帝內經》所云：“不通則痛”，多以“氣機失調”為首要病機。漢代張仲景在《傷寒雜病論》中列“胸痹心痛短氣病脈證治第九”專篇論述，指出胸痹主要病機為“陽微陰弦”，“陽微”指上焦陽氣不足，胸陽不振之象，“陰弦”指陰寒內盛之征，說明胸痹系上焦陽虛，陰寒之邪乘虛而居陽位，導致胸中閉塞，氣機不暢，陽氣不通，由此可見胸痹發病的主要病機是氣機失調。

2 治療胸痹以宣肺疏肝調脾胃為主

《中醫內科學》[2]認為胸痹多發于老年，基本病機為本虛標實，臨床表現有急緩輕重之分，辨證分型發作期以標實為主，緩解期以本虛為主，治療應補其不足，瀉其有余?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治》中治療胸痹以辛溫通陽，溫補陽氣為大法，代表方為栝樓薤白白酒湯等9方，9方中栝樓薤白白酒湯主證為胸陽不振，痰飲內阻，治以溫振胸陽，以通為順，方中以白酒溫通之；栝樓薤白半夏湯主證為痰飲內盛，治以溫陽化飲，方中以半夏化痰通之；枳實薤白桂枝湯治療實痞，主證為陰寒痰濁中阻，治以溫陽化飲，行氣消痞，以桂枝、厚樸消痞通之；人參湯治療虛痞，治以溫中補虛；茯苓杏仁甘草湯主證為飲停于肺，治以化飲通肺，方中杏仁通調肺氣；橘枳姜湯主證氣機郁滯，胃失和降，治以行氣降逆，方中橘皮理氣和胃，枳實行氣除滿；薏苡附子散主證飲阻胸陽，治以散寒除濕，通陽止痛，方中薏苡仁除濕宣痹，附子通陽止痛；桂枝生姜枳實湯主證中焦陽虛，寒飲上逆，治以溫陽化飲，下氣降逆，方中桂枝、生姜散寒通陽化飲；烏頭赤石脂丸主證陽衰陰盛、陰寒痼結，治以峻逐陰寒，通陽止痛，方中烏頭、附子、蜀椒等溫通胸陽。范老認為以上9方主要以溫通胸陽的栝樓3方為主治療胸痹，但其中包含了茯苓杏仁甘草湯之宣肺，橘枳姜湯之和胃降氣，仍不足以概括臨床全部，范老力主疏肝理脾調暢氣機治療胸痹。劉渡舟教授治療胸痹心痛十法[3]亦立疏肝解郁，疏肝理脾兩大法，方用逍遙散、溫膽湯調暢胸中氣機而達胸痹治療之目的。馬影蕊[4]加味逍遙散治療胸痹心痛臨床觀察，結果表明應用加味逍遙散治療冠心病心絞痛肝郁脾虛證對減輕心絞痛程度，減少心絞痛持續時間，以及改善胸痛、胸悶等臨床癥狀療效確切，不良反應率低。

范老認為，“通”法治療胸痹貫穿于胸痹治療的每個階段、每個證型，主要治療方法為宣通肺氣，通降胃氣；疏肝醒脾，調補脾氣；溫通心腎，通降臟氣。但以調暢氣機為首要治療方法。人體氣機的升降出入是人體生命活動的首要功能。其直接影響著人體五臟之間，五臟與六腑之間，五臟與氣血津液之間，五臟與四肢之間，心理與生理之間的運化狀態?？梢哉f氣機升降出入功能狀態的正常與否直接影響著人體的健康與壽命?！端貑枴ち⒅即笳撈分杏小俺鋈霃U則神機化滅，升降息則氣立孤危，故非出入，則無以生長壯老矣；非升降，則無以生長化收藏。”因此，保持氣機升降出入功能狀態的穩定是非常重要的。

心病之胸痹，因寒邪內侵、飲食不當、情志失調、年老體虛，導致胸陽不振、臟器虧虛，陰寒、痰濁、瘀血等病理產物阻遏胸陽，以致氣機不暢，絡脈失和發為胸痹，可見氣機是推動血液循環的原動力，氣機通暢，血脈得行，心病可治。

3 辨證施治

范老“通”法治療胸痹，其選方用藥注重調攝氣機的升降出入，促進臟腑之間功能協調。

3.1 宣通肺氣、通降胃氣 《素問·五藏生成篇》云：“諸氣者皆屬于肺?！狈螢闅庵粫?，氣之根本，清氣入肺，匯聚胸中，加之脾胃上輸水谷精微合而為宗氣。胸痹之氣機不通，與宗氣“貫心脈而行呼吸”關系密切。宗氣虛不足以行氣血，則血脈瘀滯，氣虛不通，以致胸痹。而宗氣的形成有賴于肺陽的溫煦及宣降功能以及脾的升清、胃的降濁功能。肺胃均有主降的生理特點：肺為臟，以肅降為主；胃為腑，以通為順，以降為和。肺主肅降，胃主通降，二者的相互協同作用是全身氣機調暢的重要方面。王菲菲等[5]在“從肺論治胸痹心痛”中總結王中男教授胸痹心痛從肺論治，著眼于調肺氣，通血脈，增強肺對心的治節作用，使氣行則血行，從而更好地改善心臟功能。心肺在生理上密切聯系，病理上相互影響。故當肺衛受到外邪侵襲時，肺失宣肅，宗氣生成不足，則運血無力而影響心臟的血運暢通。所以胸痹心痛的形成與肺衛受邪進而影響心絡血運密切相關。范老認為宣通肺氣，通降胃氣能助宗氣貫心脈以行氣血而達治療胸痹之目的，故范老多以紫菀、蘇梗、桂枝、批把葉宣肺氣，以黃芪、人參、桔梗扶掖肺陽，以枳殼、香櫞、佛手、紫蘇子、旋覆花等通降胃氣，如此則肺胃功能調勻，宗氣充裕，氣血通達，胸痹自愈。李劍穎等[6]總結路志正治療胸痹崇尚脾胃學說和溫病學說，發展了調理脾胃治療心痹的理論，從脾、腎、肝等治療胸痹，為治療胸痹開辟了新的診療思路。早在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》中即開創了從脾胃論治胸痹的范例，如“胸痹，心中痞氣，氣結在胸，胸滿脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之，參湯亦主之?！彼f之參湯，即理中湯，其次如橘積姜湯等，均是從中焦論治胸痹。前者溫中益氣，后者和胃降逆，以達到振奮中陽，驅除胸中寒邪，或調理氣機，而收到治療胸痹之目的。楊建新等[7]在“運用胸痹理論治療胃食管反流病經驗”一文中指出，胸痹病機為本虛標實，本虛主要是脾肺陽虧虛，標實則為痰濕內生，乘虛上犯。脾肺雖同屬太陰，共同運化水液，為水液升降輸布樞紐，然肺為上焦，主宣發肅降，脾為中焦，主運化升清。肺脾陽氣旺盛，則氣化如常，升降得宣。

3.2 疏肝醒脾 《金匱要略》所載：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，肝臟失去正常的疏泄功能，進而肝氣郁結，肝失疏泄則肝氣郁滯，氣滯上焦，胸陽不展。又肝郁而乘脾，脾失健運，水液代謝失常而致聚濕生痰，痰濁阻于中焦從寒化而傷陽，形成血瘀、氣滯、濕蘊之候，導致胸陽不振。由此可見，胸痹心痛的發生發展與肝失疏泄、脾失健運密切相關，可予舒肝解郁、活血行氣、健脾化濕治療。故范老非常注重疏肝醒脾，指出“木郁達之”為疏肝大法，臨證多以川黃連、吳茱萸苦辛泄木；柴胡、川楝子、枳實、陳皮、檀香疏肝氣，降胃氣；藿香、蒼術、砂仁、川芎、茯苓、焦山楂、紫蘇梗醒脾化濕。范老還認為脾主升清，脾氣內充，升運向上，有力地支持臟腑整體氣機升降，使之成為一身氣機升降出入之樞紐，脾氣充裕，則周身升降皆順；脾氣虧虛，則清氣不升，濁陰不降，上下左右皆不通矣。故臨證多選用桔梗、升麻、黃芪、黨參、白術升發脾胃陽氣，斡旋一身氣機，升降并舉以升脾氣，疏肝氣，降胃氣。臨床常用四逆散、逍遙散、小柴胡湯、柴胡疏肝散、升陷湯等經方加減。

3.3 溫通心腎 《太平圣惠方·卷第四十三·治卒心痛方》曰：“夫胸痹、心痛者，由臟腑虛寒，風冷邪氣，積聚在內，上攻胸中，而乘于心，正氣與邪氣交爭，陽氣不足，陰氣有余，陰陽不和，邪正相擊，故令心痛徹背也”，指出陽氣不足是本證根本。馬思清[8]指出瓜蔞薤白三方乃仲景所創治胸痹之經典方劑，三方均以溫通心陽為基本治則，后世醫家用其治療冠心病，悉取佳效，此乃中醫中藥治療冠心病之優勢所在?！肚Ы鹨矸健ゐB老大例》云：“人年五十以上，陽氣日衰，損與日至?！睂O蘭軍主任指出[9]對于年老體衰、久病之人，治當以補益為先，以腎氣丸為基礎方加減。路志正從腎論治胸痹，主張抓住腎虛之本，兼顧心痛之標，心痛急性發作時治標，緩則補腎，或心腎并調[6]。范老認為腎陽為全身陽氣的根本，心陽有賴于腎陽的溫煦.心主血脈，心陽虧虛，則血行不暢，瘀滯脈內，水濕運行有賴于腎陽的氣化，得溫則行，得寒則凝。故溫通心腎，有助于心血的運行、水液的氣化。藥用制附子、桂枝、干姜、人參等辛溫藥物，以溫通陽氣，陽氣得通，血脈得以暢通，水液得以氣化。心腎陽虛，失去溫煦推動作用，則氣機運行不暢，出現氣機郁滯，故在溫陽基礎上適當配伍砂仁、檀香等理氣之品，在溫補陽氣時又能行氣，臨證療效顯著。楊阿妮等[10]總結王自立主任醫師經驗，王老認為久患胸痹心痛病而傷及腎陽者，治療注重溫補腎陽。先賢云：“欲溫心陽，先助腎陽?！蹦I陽充沛，自當離照當空，則陰霾自散。年老體弱，病程日久，療程須長，非三五劑藥可收全效。治宜溫養心陽，方用桂枝去芍藥湯。方中桂枝配甘草辛甘化陽，以溫心胸之陽氣；生姜、大棗調和營衛，務使陷入之邪由胸出表，得以外解。去芍藥之義，因其酸收，反掣桂枝之肘，此乃治陽而遠陰之義。如果心陽虛弱較重之胸痹心痛，伴見脈微惡寒，四肢不溫等，王老用桂枝去芍藥加附子湯溫心腎之陽而散寒治之。本方即桂枝去芍藥湯中再加附子，補陽消陰，力大氣雄，方能勝任。本方不僅適用于外感病的誤治變證，而且對于胸陽不振、陰寒內盛的“胸痹心痛”諸證也有較好的療效。

3.4 通腑降氣 六腑之氣以通為用，“五臟者藏精氣而不瀉，六腑者傳化物而不藏”，五臟藏而不瀉，六腑瀉而不藏。六腑之所以傳化物而不藏，是因為六腑之氣以通為用，以通為常。六腑之氣只有保持暢通，才能使飲食水谷得以傳化，化生氣血，氣血津液上下輸通，濁陰得降。腑氣不通，氣機不暢，濁陰上逆，胸中氣機不降，可見胸痹及二便不通之證。其治法強調“六腑以通為補”。所謂“通法”乃指行氣攻下之法，行氣、利水、攻下之法對六腑之氣維持暢通傳化有“補益”作用。由此可見，通降腑氣，無論在生理還是病理方面，以及治則方面，均有重要意義。六腑之氣以通為補，以通為常，以通為用，不通則痛。故范老治療胸痹多加用蘆薈、生大黃等瀉下之品，其中生大黃每劑用量不超過6 g，而且與諸藥同煎，調動脾胃運化，取大黃向下之勢，以達通腑泄濁之功，使腑氣得通，濁氣得降，方能使胸中氣機暢達，胸痹亦消。

總之，范老以“通法”治療胸痹，繼承而不拘泥于《金匱要略》溫通胸陽法，又區別與傳統“標本、緩急”辨證，其主要思想依據《黃帝內經》“不通則痛”之病機，以及三焦之“上焦如霧”之特點，將人體作為一個有機的整體，通過宣通肺氣，通降胃氣，疏肝理脾，溫通心腎，通降臟氣，調暢全身氣機，使臟腑功能調和，則胸痹諸癥皆除。

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