從肝胃論治產后缺乳

趙春江，陳 瑤，何 振，王 琰

南京軍區南京總醫院，江蘇 南京 210002

產后缺乳是指產婦在產后哺乳時乳汁甚少甚至全無，不夠甚至不能喂養嬰兒者，稱為產后缺乳。有資料[1]報道，產后缺乳的發病率為20%～30%，并呈逐年上升趨勢。早在唐代巢元方的《諸病源候論》就載有“產后乳無汁候”，祖國醫學經歷幾千年的積淀，有著較為豐富的臨床經驗，《千金要方》列出了“治婦人乳無汁共二十一首下乳方”，其中臨床上至今仍沿用的幾種藥物如通草、漏蘆、瓜蔞根，以及豬蹄、鯽魚等催乳食物。歷代醫家觀點不一，一些民間療法雖行之有效并廣為流傳，但有時不明根由，理清緣由辨證論治是必要的。

1 經絡與乳汁的關系

乳汁之來源，李時珍論之精妙：“蓋乳乃陰血所化，生于脾胃，攝于沖任。未受孕則下為月水，既受孕則留而養胎，已產則赤變為白，上為乳汁，此造化玄微，自然之妙也”[2]。乳汁乃陰血所化，而陰血來自后天之本，尚未受孕時陰血主要化為經水，受孕之后陰血養胎，余之氣血變赤為白，化為乳汁以養胎兒，乳汁本質上是陰血的一部分。亦如薛立齋所云：“血者，水谷之清氣也，和調五臟，灑陳六腑，在男子則化為精；在婦人上為乳汁，下為血海。”然乳房泌乳，以經絡走行而言，乳房與多條經絡交會：“足陽明胃經行貫乳中”“足太陰脾經，絡胃上膈，布于胸中”“足厥陰肝經上膈，布胸脅繞乳頭而行”“足少陰腎經，上貫肝膈而與乳聯。”“沖任兩脈起于胞中，任脈循腹里，上關元至胸中”“沖脈夾臍上行，至胸中而散”。可見乳房與肝、胃、腎經及沖任兩脈有密切聯系。沖任起于胞中，沖脈為“血室”，又稱為“血海”，調節月經，總督陰血，任脈與沖脈“一源三岐”，為“陰脈之海”，總督一身陰經，故時珍曰乳汁“生于脾胃，攝于沖任。”

2 臟腑與乳汁的關系

經絡者內連于臟腑，外絡于肢節，是五臟六腑和四肢百骸溝通的通路。就部位而言，乳頭屬胃，乳房屬肝；就功用而論，脾胃為后天之本，氣血之源，脾胃之氣充足，乳汁才有源頭之水；肝藏血，主疏泄，調暢氣機，司乳汁之流，肝之疏泄正常，乳汁不至于郁結不通。所以脾胃氣血不足及肝氣郁結可成為產后乳少的兩個原因。亦如陳素庵所言：“乳頭屬厥陰，乳房屬陽明，乳汁則手少陰、手少陽二經血也”[3]。

3 歷代醫家對于產后缺乳的不同認識

3.1 陰血虧虛 《諸病源候論》曰：“婦人手太陽、少陰之脈，下為月水，上為乳汁……既產則水血俱下，津液暴竭，經血不足，故無乳汁也。”巢元方認為缺乳是因為產后津液暴竭、經血不足所致。張景岳[4]云：“婦人乳汁乃沖任氣血所化，故下則為經，上則為乳。若產后乳遲乳少者，由氣血不足。而猶或無乳者，其為沖任之虛弱無疑也。”現代唐漢鈞等[5]認為“婦人乳汁，即沖任氣血所化，故下則為經，上則為乳。若產后乳遲乳少者，由氣血不足所致”。上述諸家傾向于化源不足，陰血虧虛。

3.2 陰血虧虛或(兼)肝氣郁結 宋代名家陳自明認為：“婦人乳汁不行，皆由氣血虛弱，經絡不調所致。”[6]《陳素庵婦科補解·產后眾疾門》曰：“若乳汁不行，多屬血虛，而兼憂怒所傷。若乳少，全屬脾胃虛而飲食減少之故……至于產后乳少，大補氣血則胃氣平復，胃旺則水谷之精以生新血，血充則乳自足。”陳素庵認為乳汁不行，多為血虛，兼有情志所傷。

陳無擇[7]認為缺乳當分虛實：“產婦有兩種乳脈不行，有氣血盛而壅閉不行者，有血少氣弱澀而不行者，虛當補之，盛當疏之”；氣血隆盛，乳絡壅塞不通或者氣血衰少而澀滯不行均可導致缺乳，歸納起來，原因無外兩個，一虛一實，一個是氣血充足但氣滯不行，一個是氣血虛損而無水行舟。

傅青主指出了兩條他認為主要的原因，一是氣血之虛；一是氣血之郁。氣血虧虛源自化源不足，化源不足源自脾虛胃弱；氣血之郁源自氣郁，氣郁源自肝氣郁結。“婦人產后絕無點滴之乳化而成也，無血固不能生乳汁，無氣亦不能，人以為乳管之閉也，誰知是氣與血之兩涸乎!夫乳乃氣血之所生乳汁。”[8]氣血為乳汁生化之源，氣血兩涸，乳汁乏源。也可以是氣血之郁：“少壯之婦，于生產之后，或聞嫌誶，遂致兩乳脹滿疼痛，乳汁不通，人以為陽明之火熱也，誰知是肝氣之郁結乎!夫陽明屬胃，乃多氣多血之府也。乳汁之化，原屬陽明，然陽明屬土，壯婦產后，雖云亡血，而陽明之氣，實未盡衰，必得肝木之氣以相通，始能化成乳汁，未可全責之陽明也。蓋乳汁之化，全在氣而不在血。”可見，從臟腑的角度而言，陳素庵、陳無擇及傅青主的觀點一致，即產后缺乳關乎肝脾。楊芳娥[9]也贊成“產后缺乳多因氣血生化之源不足，機體虛弱，或因肝郁氣滯，乳汁運行受阻所致”。

宏觀分析，產后缺乳可分為乳汁不足和乳汁不通。乳汁不足責之生成不足，乳汁有“白血”之稱，生成不足的原因為陰血不足，陰血不足源于脾胃氣虛，脾胃為中土，后天之本，脾胃虛則不能腐熟水谷，化生陰血。乳汁不通責之乳絡不通，足厥陰肝經布胸脅繞乳頭而行，乳房大部分屬肝所絡，女子以肝為本，因肝藏血，主疏泄，女子之月事，產后之哺乳皆與之息息相關，肝氣之郁必致肝經之不暢。因此乳汁是否充足與兩方面因素有關，一方面是來源問題，一方面是通路問題，氣血是否充足是來源問題，乳絡是否通暢是通路問題。現舉例以佐證從肝胃論治產后缺乳。

4 驗方舉隅

4.1 脾胃虛弱 通乳丹乃治療氣血虛弱型缺乳的代表方，其方出自《傅青主女科》，方藥組成：人參(一兩)、生黃芪(一兩)、當歸(二兩，酒洗)麥冬(五錢，去心)、木通(三分)桔梗(三分)、七孔豬蹄(二個，去爪殼)水煎服。二劑而乳如泉涌矣。方中傅山對本方之功用做了一個較為全面的詮釋，“此方專補氣血以生乳汁，正以乳生于氣血也。產后氣血涸而無乳，非乳管之閉而無乳者可比。不去通乳而名通乳丹，亦因服之乳通而名之；今不通乳而乳生，即名生乳丹亦可[3]”。方中人參、黃芪補中益氣；當歸、麥冬補益陰血；木通、豬蹄疏通乳絡；尤妙在桔梗，為舟楫之藥，載藥上浮，直達病所，起效更速，臨床報道較多。有文獻參照國家中醫藥管理局《中醫病證診斷療效標準》[10]擬定缺乳的臨床療效標準。治愈：乳汁分泌正常，能正常哺乳；好轉：乳汁分泌增多，或乳汁分泌正常，但量少不夠喂養嬰兒；未愈：乳汁分泌無改變。如鄔開陽[11]報道以通乳丹加減治療產后泌乳異常258例中顯效208例，有效45例，無效5例，總有效率98.06%；張婭如[12]總結通乳丹治療產后缺乳60例療效觀察，治療組顯效96.67%，對照組86.67%，治療組優于對照組。

4.2 肝氣郁結 肝氣郁結、乳絡不通的代表方為通肝生乳湯。方藥組成：白芍(五錢，醋炒)、當歸(五錢，酒洗)、白術(五錢，土炒)、熟地黃(三分)、甘草(三分)、麥冬(五錢，去心)、通草(一錢)、柴胡(一錢)、遠志(一錢)。方中君以白芍、柴胡疏肝理氣，白芍醋炒則更入肝經；當歸、熟地黃、麥冬滋補陰血；白術、甘草安奠中州；遠志交通心腎；通草疏通乳絡；麥冬米炒去其寒性。全方以疏肝理氣為主，兼以補益氣血，肝氣調達則乳絡得通；廖云霞[13]報道52例肝氣郁結型產后缺乳患者痊愈31例，有效18例，無效3例，總有效率94.23%。曾小吉等[14]認為加味通肝生乳湯能明顯增加剖宮產術后缺乳患者的泌乳量，提高血清泌乳素水平，改善缺乳癥狀。

上述兩方一個偏于益氣養血，一個偏于疏肝理氣，然分析其方藥不難看出，益氣之中兼有理氣，理氣之中兼有益氣，兩者相為補充，從病機而言，肝胃的問題可以兼而有之；從治療而言，益氣與理氣自可相互顧及，也便于臨床中隨機化裁，信手拈來。

5 小結

產后缺乳是產婦常見問題，其發病原因與飲食、情緒、環境、體質等諸多因素有關，因人而異。但就乳汁之臟腑歸屬，乳房之經絡走向而言，此病之癥結可歸結為乳汁不足和乳汁不通兩方面，乳汁不足責之于胃，脾胃者后天之本也，脾胃虧虛則化源不足，化源不足則乳汁匱乏；乳汁不通責之于肝，肝也者，其為血室也，調暢氣機，肝氣郁結則乳絡不通，乳絡不通則乳汁不行。文中舉臨床常用之傅青主通乳丹及通肝生乳湯進行分析，參考臨床報道，粗知此二方之精妙，一方偏于益氣養血，一方側于疏肝理氣，然理中有益，益中有理，相為補充，但究其病機仍不出肝胃之外。五臟六腑是一個整體，如環無端，相互影響，就本病病機而言，主要傾向于肝胃，一臟一腑，言肝膽在其中矣，言胃脾在其中矣，言肝胃五臟六腑皆在其中矣，然以肝胃的矛盾最為突出，若明此理，針刺按蹺皆可通乳，所謂數之可十，推之可百。

[1]司徒儀，楊家林.婦科專病中醫臨床診治[M].北京：人民衛生出版社，2000：343.

[2]李時珍.本草綱目[M].王育杰，整理.北京：人民衛生出版社，1991：2334.

[3]陳素庵.陳素庵婦科補解[M].陳文昭，補解.林潔，整理.太原：山西科學技術出版社，2013：240.

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[9]楊芳娥.自擬催乳飲治療缺乳58例[J].成都中醫藥大學學報，2000，23(4)：54-55.

[10]國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準[M].南京：南京大學出版社，1994：71.

[11]鄔開陽.通乳丹加減治療產后泌乳異常258例[J].現代中醫藥，2006：26(6)：8-9.

[12]張婭如.通乳丹治療產后缺乳60例療效觀察[J].四川中醫，2007，25(12)：83-84.

[13]廖云霞.傅青主女科二方加減治療產后缺乳臨床療效觀察[J].醫學信息，2009，22(12)：2742-2743.

[14]曾小吉，李偉斌.加味通肝生乳湯治療剖宮產術后缺乳40例臨床觀察[J]中醫藥導報，2014，20(1)：56-58.