取消以藥養(yǎng)醫(yī)，縣級醫(yī)院如何破局

萬瑜 陳莉斯

人民健康是民族昌盛和國家富強的重要標志。習近平在黨的十九大報告中提出實施健康中國戰(zhàn)略，明確指出“全面取消以藥養(yǎng)醫(yī)，健全藥品供應保障制度。”

以藥養(yǎng)醫(yī)是以醫(yī)生的勞動來實現藥品的高附加值，以藥品的高利潤拉動醫(yī)院的經濟效益，維持醫(yī)院的正常運轉，該機制起源于20世紀50年代的中國醫(yī)療體制。

取消以藥養(yǎng)醫(yī)，縣級醫(yī)院的平衡之路

“全世界的醫(yī)生都是靠技術吃飯，唯有中國醫(yī)生靠賣藥、開檢查單兜售使用設備生存，其公信力自然遭到質疑。”中國工程院院士鐘南山曾一針見血的指出過去我國醫(yī)療體制的弊病。當前，我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制正處在深化改革的關鍵時期，全面建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、醫(yī)療保障制度以及優(yōu)質高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系顯得尤為重要。

目前，我國實行60多年的藥品加成政策已經取消，居民個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重下降到30%以下。醫(yī)生的收入不再依靠賣藥，過去老百姓“看病難、看病貴”的情況正在改變。

江西省是全國醫(yī)藥大省，如何持續(xù)推進醫(yī)療體制改革，全面破題以藥養(yǎng)醫(yī)，健全藥品供應保障制度，成為一項重要的民生工程提上日程。

該省新建區(qū)作為全國第一批縣級公立醫(yī)院綜合改革試點區(qū)，在破解“以藥養(yǎng)醫(yī)”難題中先行先試，率先成為江西醫(yī)改的先行者。自2013年開始，該區(qū)啟動公立醫(yī)院綜合改革試點工作，逐步推行縣級公立醫(yī)院綜合改革，從取消藥品加成、加強政府責任、改革人事制度、構建醫(yī)聯體、醫(yī)共體等入手，在“百姓可接受、財政可承擔、基金可運行、醫(yī)院可持續(xù)”四個維度探尋改革的平衡之路。

在醫(yī)改工作中，新建區(qū)衛(wèi)計委按照“保基本、強基層、建機制”的總體要求，全面取消了轄區(qū)公立醫(yī)院的服務收費、藥品加成收入以及政府補助中的藥品加成收入渠道。

“平心而論，取消藥品加成收入，醫(yī)院的運營一度將變得很艱難。在綜合考慮了各方面的因素后，我們決定將藥品加成收入中的20%由省、縣兩級財政按8：2給予補償，80%通過調增醫(yī)療服務價格和縣財政給予取消藥品加成專項補貼。”新建區(qū)衛(wèi)計委主任詹碧濤表示。

實行政府財政補貼醫(yī)院制度后，新建區(qū)人民醫(yī)院、新建區(qū)中醫(yī)院按照改革要求，落實藥品零差率銷售，及時調整相關醫(yī)療服務價格，緊緊抓住破除“以藥補醫(yī)”機制的關鍵環(huán)節(jié)，在管理體制、運行機制等方面進行了積極探索。其中，該區(qū)中醫(yī)院對診查費、護理費、單次多層CT、掛號費等費用進行了調整，取消了就診卡的收費，減輕群眾負擔。

據統計，自取消藥品加成收入以來，新建區(qū)人民醫(yī)院、區(qū)中醫(yī)院四年累計藥品總收入2.56億元，直接讓利群眾5147.23萬元。改革工作社會反響良好，通過第三方評價機構測評結果顯示，2016年度新建區(qū)人民醫(yī)院、區(qū)中醫(yī)院服務能力群眾滿意度達98.15%。

取消以藥養(yǎng)醫(yī)，縣級醫(yī)院的減負之路

公立醫(yī)院屬于公益性單位，肩負著社會基本醫(yī)療保障和公共衛(wèi)生服務的重任。隨著經濟的快速發(fā)展，公立醫(yī)院的債務問題日益尖銳，收不抵支、拖欠醫(yī)療費等問題形成了醫(yī)院的呆賬、壞賬。

“要醫(yī)改，單純改醫(yī)院是遠遠不夠的，必須從政府改起。”這是眾多醫(yī)改實踐者共同的想法。有政府的深度參與，醫(yī)改才是有源之水。

為此，新建區(qū)衛(wèi)計委積極轉變政府辦醫(yī)職能、強化政府辦醫(yī)責任。結合轄區(qū)內新建區(qū)人民醫(yī)院、區(qū)中醫(yī)院實際情況，新建區(qū)政府全權負責醫(yī)院債務，對兩所醫(yī)院的歷史債務進行了審計鎖定，銀行債務利息由區(qū)財政承擔，其他往來債務由財政每年安排資金逐步化解。同時加大對醫(yī)院基本建設和大型設備購置、重點專科發(fā)展、承擔緊急救治、救災、支援基層等公共服務經費的投入，讓醫(yī)院“輕裝上陣”進行改革。

除此之外，新建區(qū)衛(wèi)計委專門成立了由區(qū)領導牽頭的區(qū)人民醫(yī)院、區(qū)中醫(yī)院理事會和縣級公立醫(yī)院監(jiān)督評價委員會，實行院長負責制，在實際醫(yī)改工作中“真抓真管”；實行崗位管理、績效考核，醫(yī)務人員的收入與技術水平、醫(yī)療質量、成本控制、患者滿意度等掛鉤，打破以往的大鍋飯的考核制度；同時將醫(yī)院收支結余的50%用于醫(yī)院發(fā)展，50%用于二次分配，創(chuàng)新了收入分配模式，實現了公平與效率的統一。

詹碧濤表示，“縣級公立醫(yī)院改革，就是要建立起維護公益性、調動積極性、保障可持續(xù)性的運行新機制。”

取消以藥養(yǎng)醫(yī)，縣級醫(yī)院的發(fā)展之路

長期以來，國家對公立醫(yī)院實行財政補助，這對保證公立醫(yī)院的正常運轉和衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展具有重要作用。然而在激烈的市場競爭中，由于民眾收入提高、全民醫(yī)保的實現和待遇的提升，患者到高級別醫(yī)療機構以及區(qū)域醫(yī)療中心機構就醫(yī)的現象日益普遍，且不斷加劇。財政補助“治標不治本”，如何促進基層公立醫(yī)院良性發(fā)展成為亟待解決的根本問題。

以新建區(qū)為例，該區(qū)兩所公立醫(yī)院地處省會城市南昌，被省級醫(yī)院、市級醫(yī)院雙重“包圍”，在“夾縫中求生存”。縣級醫(yī)院醫(yī)療服務水平有限，與上級醫(yī)院轉診通道不暢，致使省級、市級醫(yī)院過多的承擔了常見病、慢病等服務。要想讓大醫(yī)院稀缺的專家號釋放出來，就必須使醫(yī)療資源“下沉”。

早在2014年，新建區(qū)人民醫(yī)院與南昌大學第三附屬醫(yī)院試行建立耳鼻喉醫(yī)聯體；2015年開始啟動分級診療工作，新建區(qū)人民醫(yī)院與區(qū)域內四家衛(wèi)生院簽訂了雙向轉診協議，改革兩年后向上轉診人次由28例增長為97例，向下轉診人次由5例增長為22例，分別增加了346.62%、440%。

2017年1月，國家衛(wèi)生計生委發(fā)布《關于開展醫(yī)療聯合體建設試點工作的指導意見》，同年11月，新建區(qū)人民醫(yī)院與南昌大學第三附屬醫(yī)院共同打造心內科胸痛中心、神經內科腦卒中中心、泌尿外科微創(chuàng)手術中心、眼耳鼻喉診療中心、婦產科產后康復中心、急診急救創(chuàng)傷中心等六大診療中心，同時建立轉診、會診的綠色通道。

為了更好地發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，讓更多的老百姓受益，2017年8月至11月期間，新建區(qū)中醫(yī)院分別與江西省中西醫(yī)結合醫(yī)院、南昌市洪都中醫(yī)院簽署《醫(yī)療聯合體合作協議書》，將針灸康復科和骨傷科臨床科室合作體。同時，區(qū)中醫(yī)院與松湖鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院簽署《醫(yī)療共同體合作協議書》，委派骨傷科專家、針灸科專家輪流到松湖鎮(zhèn)衛(wèi)生院坐診，半年來，松湖鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診量較2017年同期平均增長5%。

作為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一個縮影，新建區(qū)醫(yī)改成效卓然，形成了獨特的“新建模式”，得到了國家衛(wèi)計委的充分肯定。2016年5月，國家衛(wèi)生計生委基層指導司副司長魏云鵬率醫(yī)改調研組到新建區(qū)人民醫(yī)院就醫(yī)改工作進行調研，高度評價該區(qū)在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作中所做的有益探索與嘗試。

縣級醫(yī)院全面取消以藥養(yǎng)醫(yī)，走出一條平衡之路、減負之路和良性發(fā)展之路，是落實習近平同志“健康中國”戰(zhàn)略在基層的重要探索和試點。新建區(qū)將錨定先行區(qū)創(chuàng)建目標，一步一個腳印推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，著力形成一批可復制可推廣的經驗、制度和舉措，樹立縣級公立醫(yī)院醫(yī)改發(fā)展的新標桿，為新時代中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、醫(yī)療保障制度和優(yōu)質高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系作出新的貢獻，讓更多百姓享受改革發(fā)展的紅利。