水化療法對留置導尿患者的應(yīng)用研究

范麗娟 王元姣

[摘要] 目的 評估水化療法預(yù)防長期留置導尿患者尿路感染和尿路結(jié)石的價值。 方法 選擇2016年10月～2017年10月住院符合納入標準的長期臥床并有吞咽功能障礙的100例長期留置導尿患者作為研究對象。按簡單隨機表法隨機分成兩組，對照組和實驗組各50例。對照組：采用常規(guī)的留置導尿護理;實驗組在對照組的基礎(chǔ)上，患者持續(xù)從鼻飼管以80～120 mL/h的速度滴入2000～3000 mL溫開水。于治療后第1、3、8周評價菌尿陽性率和結(jié)石檢出率。 結(jié)果 在留置尿管后第3、8周，實驗組菌尿陽性率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），結(jié)石檢出率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結(jié)論 水化療法可以降低尿路感染及結(jié)石的發(fā)生率，促進排尿功能的恢復，從而縮短患者的住院天數(shù)，減輕長期住院的經(jīng)濟負擔。

[關(guān)鍵詞] 水化療法;留置導尿;尿路感染;尿路結(jié)石

[中圖分類號] R446.5? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2018）35-0104-03

[Abstract] Objective To evaluate the value of hydration therapy in preventing urinary tract infection and urinary calculi in patients with long-term indwelling catheterization. Methods 100 long-term bedridden patients with long-term indwelling catheterization and swallowing dysfunction who met the inclusion criteria from October 2016 to October 2017 were enrolled. They were randomly divided into two groups according to the simple random table method， including the control group（n=50） and the experimental group（n=50）. The control group was treated with conventional indwelling catheterization. On the basis of the control group， the patients in the experimental group were continuously instilled with 2000-3000 mL of warm water from the nasogastric tube at a rate of 80-120 mL/h. The bacteriuria positive rate and the stone detection rate were evaluated at 1， 3 and 8 weeks after treatment. Results In the third and eighth weeks after indwelling the catheter， the positive rate of bacteriuria in the experimental group was significantly lower than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The detection rate of stones in the experimental group was significantly lower than that of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Hydration therapy can reduce the incidence of urinary tract infections and stones， and promote the recovery of urination function， thus shortening the hospitalization days of patients and reducing the economic burden of long-term hospitalization.

[Key words] Hydration therapy; Indwelling catheterization; Urinary tract infection; Urinary calculi

根據(jù)國內(nèi)外的研究調(diào)查顯示，尿路感染是許多醫(yī)院院內(nèi)感染最常見的感染部位，約占所有院內(nèi)感染的30%～40%，常高居首位，其中約有90%與長期留置導尿管有關(guān)[1]。所有的住院患者約有25%會使用長期留置導尿管，每天就有3%～10%（平均為5%）會發(fā)生院內(nèi)尿路感染。尿路感染經(jīng)常并發(fā)腎盂腎炎、膀胱炎及繼發(fā)性菌血癥，不但增加患者的罹病率及死亡率，更延長患者的住院天數(shù)，增加醫(yī)療成本與花費[2]。另外，有文獻指出尿路結(jié)石與尿路感染密切相關(guān)，尿路結(jié)石可導致尿路感染，尿路感染也可加重尿路結(jié)石[3]。為降低長期留置導尿并發(fā)癥的發(fā)生，節(jié)省醫(yī)療成本，2016年10月～2017年10月我科對100例長期留置導尿患者采用水化治療，并觀察尿路感染和尿路結(jié)石相關(guān)指標的變化，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年10月～2017年10月住院符合納入標準的長期臥床并有吞咽功能障礙的100例長期留置導尿患者作為研究對象。納入標準[4]：①長期留置導尿患者，置管時間>7 d;②留置尿管前患者尿常規(guī)白細胞（WBC）為每高倍視野0～2個，尿細菌培養(yǎng)陰性。菌種鑒定標準根據(jù)《全國臨床檢驗操作規(guī)程》微生物常規(guī)鑒定方法為標準;③需要長期臥床的，過半時間需要臥床的患者;④吞咽障礙的需要置管的患者;⑤能夠堅持治療，并簽署知情同意書;⑥年齡、性別、置管時間等方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性;⑦經(jīng)泌尿系統(tǒng)B超檢查未見明顯結(jié)石。排除標準[5]：①不符合上述納入標準者;②不能完成基本診療及難以隨訪者;③因泌尿系統(tǒng)感染性疾病而留置導尿者;體溫>38℃者;④有嚴重心、肝、腎疾病、癌癥者。脫落和退出標準：①受試者在治療過程中脫落次數(shù)大于5次者;②因任何原因中途退出者;③發(fā)生嚴重不良事件、并發(fā)癥和特殊生理變化，不宜繼續(xù)接受者;④臨床治療依從性差，中途主動退出者。按簡單隨機表法隨機分成兩組，對照組和實驗組各50例。對照組中，男34例，女16例，年齡42～78歲，平均（57.85±4.55）歲;實驗組中，男31例，女19例，年齡41～80歲，平均（58.17±4.67）歲。兩組基線評估無明顯差異（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 護理方法? 對照組：采用常規(guī)的留置導尿護理：①嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù);②選擇合適的硅膠導尿管，置管時避免尿道損傷;③保持引流通暢，實施正確的管道護理;④保持床單位整潔，保持外陰部清潔干燥，會陰護理bid;⑤避免不必要膀胱沖洗。留置尿管期間進行膀胱沖洗2次/周，囑咐患者多飲水，保證尿量達1500 mL/d 以上;⑥每4周更換1次導尿管，使用抗返流引流袋，每周更換1次;⑦翻身拍背每2小時，定時改變體位;⑧鼻飼營養(yǎng)成分類似的流質(zhì)。

實驗組：①在對照組的基礎(chǔ)上，患者持續(xù)從鼻飼管以80～120 mL/h的速度滴入2000～3000 mL溫開水，溫度36℃～37℃;②補液量與速度依據(jù)患者體重、尿量、尿比重及患者心功能和腎功能進行必要的調(diào)整。

1.2.2 影像學檢查? 腹部平片及泌尿系統(tǒng)B超（邁瑞 B 超診斷儀，凸陣探頭，頻率3.5 MHz）作為評價工具。腹部平片：查前先給予患者甘露醇導瀉，檢查當天早晨保持空腹狀態(tài)。患者取仰臥位，于腹部髂嵴上部內(nèi)側(cè)呈“V”字形放置 X 線專用棉花球和壓迫帶。靜脈注射40 mL碘海醇，分別于 5、15、30 min后攝片，若顯影不清晰則延長攝片時間。泌尿系統(tǒng)B超：檢查前患者充分飲水以使膀胱處于充盈狀態(tài)，檢查時患者取俯臥位，先從背部腎區(qū)開始，取腎臟長軸切面進行縱向檢查，觀察有無結(jié)石、積水等情況，若腎盂擴張，則順著腎門處尋找輸尿管，若于輸尿管中觀察到伴聲影的強回聲反射光點，則證明存在結(jié)石。之后取仰臥位，膀胱充盈后可清楚顯示出雙側(cè)輸尿管開口，下段輸尿管有結(jié)石回聲則證實存在結(jié)石。若未檢測到結(jié)石回聲，則更換體位繼續(xù)檢查。

1.3 觀察指標

尿培養(yǎng)：以0.5%碘伏消毒尿管與一次性無菌尿袋的連接處， 然后用5 mL一次性注射器在無菌操作下，采集尿液標本分別作檢驗。美國感染病學會制訂的菌尿診斷標準[6]：膀胱炎≥103 cfu/mL（敏感性90%，特異性90%），腎盂腎炎≥104 cfu/mL（敏感性90%，特異性95%）。

于治療后第1、3、8周評價兩組患者的菌尿陽性率和結(jié)石檢出率。

1.4 統(tǒng)計學分析

本研究利用SPSS18.0 for Windows套裝軟件進行分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，計量資料用Student's t-test 進行處理。計數(shù)資料以[n（%）]表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時間菌尿陽性率比較

在留置尿管后第3、8周，實驗組菌尿陽性率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2兩組患者不同時間結(jié)石檢出率比較

在留置尿管后第3、8周，實驗組結(jié)石檢出率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

3討論

高達25%的患者在住院期間需要放置導尿管，期間發(fā)生院內(nèi)泌尿道感染的比率為每日 3%～10%（平均5%），每多放一天的導尿管便增加5%菌尿癥的發(fā)生[7-8]。因此，在導尿管置放1個月后，幾乎所有的患者都會發(fā)生菌尿，故以1個月作為短期或長期的導管置放時間的分界點。短期的導尿管裝置與發(fā)燒及急性腎盂發(fā)炎有關(guān);長期的導尿管裝置則可能并發(fā)導管阻塞、尿路結(jié)石及慢性腎臟發(fā)炎[9-10]。

適當?shù)臒o菌技術(shù)包括無菌性的導尿管置放及連接引流尿袋，并維持密閉的系統(tǒng)，仍是預(yù)防泌尿道感染的不二法門。此外，醫(yī)護人員在處理尿管或排空尿袋時需戴手套，且在接觸每位患者前后洗手是一定必要的。涂銀金屬的尿管可預(yù)防泌尿系感染，至少有8篇臨床隨機對照的試驗已發(fā)表[11-12]。然而使用涂銀尿管的經(jīng)濟效益仍有待評估。另一個造成尿路感染的原因是在尿道口移生的菌叢沿著導尿管的外表面進入膀胱。因此，減少尿道口移生的菌叢應(yīng)可降低導尿管所引起的泌尿道感染的機會[13-14]。雖然理論上似乎有效，但至少有兩個大型的隨機試驗顯示[15-16]，即使并用抗菌藥局部涂抹于尿道口，清潔尿道口的方法仍無預(yù)防的效果。甚至在其中一項試驗中，其造成菌尿的危險性還比對照組高，因此不建議使用此法預(yù)防尿路感染。膀胱灌洗包括使用殺菌劑（如優(yōu)碘或氯己定二葡萄糖酸鹽） 或是抗生素（新霉素或多粘菌素B）由膀胱單向引流至集尿袋以預(yù)防泌尿系感染[17]。此法在現(xiàn)今使用的密閉式集尿系中并無好處，加上考慮其局部潛在的藥物毒性及此法的復雜性，并不建議使用。目前的資料顯示，導尿管留置引起的菌尿癥只能短期預(yù)防，只可預(yù)防不到數(shù)周的時間。對需較長時間留置導尿管的情況，我們只能盡量延后菌尿癥發(fā)生的時間。美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）建議長期臥床患者預(yù)防泌尿系感染的方法就是多喝水[18]。臨床研究證明[19-20]，每日飲水量在2000～3000 mL間，尿液pH值維持在6.5～7.0之間，預(yù)防尿路感染效果比被動人工沖洗膀胱更好。對于長期臥床并有吞咽功能障礙患者，由于腎臟濾過功能下降，水的排泄功能減退，快速、大量補充水時，易出現(xiàn)水鈉潴留，導致心力衰竭并加重腎臟負擔，對于這部分患者，建議持續(xù)從鼻飼管以80～120 mL/h的速度滴入2000～3000 mL溫開水為佳。本研究結(jié)果顯示，在留置尿管后第3、8周，實驗組菌尿陽性率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），表明用多飲水、增加尿量的生理性方法作內(nèi)沖洗可以降低泌尿系感染的危險。

長期留置尿管往往造成患者不適，泌尿系感染又是長期照護個案中感染的首位，兩者間有密切關(guān)系，病患發(fā)生尿管阻塞的比例高，甚或尿路結(jié)石而造成腎功能損傷的情形。大部分的感染性結(jié)石是在集尿系統(tǒng)形成，形成速度相當快，4～6周即足夠形成。在預(yù)防上最重要的是維持足夠的尿液降低尿液濃度以減少尿液過飽和發(fā)生，避免結(jié)石沉淀及泌尿道感染。本研究結(jié)果顯示，在實驗組結(jié)石檢出率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），表明水化療法可以有效預(yù)防感染性結(jié)石的發(fā)生。

綜上所述，水化療法可以降低尿路感染及結(jié)石的發(fā)生率，促進排尿功能的恢復，從而縮短病人的住院天數(shù)，減輕長期住院的經(jīng)濟負擔。且治療過程無創(chuàng)傷，經(jīng)濟成本低，操作簡易方便，是患者普遍能接受的治療方法。

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（收稿日期：2018-08-09）