Rasmussen腦炎1例并文獻復習

王子威　楊麗君

[摘要] Rasmussen腦炎（Rasmussen's encephalitis，RE）是一種極為罕見的免疫介導的慢性疾病，多表現為一側大腦半球神經變性伴萎縮，本病兒童期發病，因一側大腦萎縮導致神經功能障礙，在起病的1年內會出現偏癱、偏盲、認知障礙、失語癥（如果涉及到語言功能的大腦半球），最終會有神經系統嚴重的后遺癥如運動和認知困難以及難治性癲癇，目前發病機制尚不明確。該病癥狀重，致殘率高，抗癲癇藥物治療的療效差，激素及免疫抑制劑等藥物治療不能從根本上阻止疾病的進展，一側半球切除術是目前唯一可以控制癲癇的方法。本文通過對我科收治的1例患者進行分析并復習相關文獻，進一步探討RE 的治療方案，以提高對此病的認識。

[關鍵詞] Rasmussen腦炎;大腦萎縮;難治性癲癇;半球切除術

[中圖分類號] R512.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] C? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2018）33-0128-03

Theodore Rasmussen和其團隊最早于1958年，在蒙特利爾神經病學研究所報道了3例“由于慢性局限性腦炎導致的局灶性癇性發作”的患者，自此，大多數臨床醫生和研究人員將這種情況命名為Rasmussen腦炎或Rasmussen綜合征。Rasmussen腦炎是兒科少見的神經系統疾病，本病主要以頑固性癲癇、一側大腦萎縮，認知行動障礙為主要臨床特點，本病預后不良，致殘致死率高，本文報道1例Rasmussen腦炎并復習相關文獻，以提高臨床醫師對此病的認識，做到早發現、早診斷、早治療，降低患者的致殘致死率。

1 臨床資料

患者，女，8歲，主因“間斷抽搐2月余，左上肢無力1月余”于2017年7月25日入院?；純河?個月前無明顯原因出現抽搐，表現為雙眼凝視，頸后仰，四肢抽動，呼之不應，持續約1 min緩解，無嘔吐，無頭痛，無二便失禁。家長攜患兒就診當地醫院，查腦電圖：局限性異常腦電圖，右側各導聯為主，右中額、中央、前中后顳葉顯著。頭顱核磁：右側島葉、右側扣帶回與胼胝體異常信號。于2個月前患兒出現左上肢抽動，每次抽動持續約5～10 s，每日發作1次，不伴嘔吐、意識障礙，多于睡眠中發作。加用丙戊酸鈉0.1 mg，1日2次，無明顯緩解，此后發作次數增多，每日可達3～4次，每次5～10 s，日間也有發作，再次加用卡馬西平，癥狀無減輕，于1個月前開始出現左上下肢抽動，每日發作3～4次，每次為5～10 s，伴有左上肢無力，并且左上肢抽動后無力明顯，并出現言語困難，發字不清，智力、記憶力、計算力較前降低，再次就診當地醫院，腦電圖示廣泛慢波，右側前額慢波顯著，頭顱核磁示右側海馬回體積略增大，T2信號增強，右側大腦多發病變。腦脊液常規、生化未見異常。改為德巴金0.25 mg，1日2次口服，發作頻率有所減少，于20 d前加服奧卡西平13 mg/kg，1日2次。為進一步診治收入我院。查體：神志清楚，皮膚無牛奶咖啡斑，心肺腹未及異常，左上肢肌力4級，余神經系統查體未見異常。

輔助檢查：全血生化、血氨、血乳酸、丙酮酸、B-羥丁酸均正常，腦脊液常規：細胞數為0，生化：蛋白0.36 g/L，糖3.34 mmol/L，氯123.7 mmol/L。腦脊液免疫學：寡克隆區帶陰性，免疫球蛋白G鞘內合成率1.7 mg/24 h，免疫球蛋白G指數：1.09，腦脊液髓鞘堿性蛋白抗體：0.569，血髓鞘堿性蛋白抗體：1.638，腦脊液少突膠質細胞糖蛋白抗體：0.625，血少突膠質細胞糖蛋白抗體：1.105。免疫球蛋白G：5.97 g/L，免疫球蛋白M：0.57 g/L，免疫球蛋白A：0.52 g/L，補體C3：1.05 g/L，補體C4：0.19 g/L。入院后腦電圖（入院第2天）：醒睡各期左右持續不對稱，右側半球持續放電，監測到頻繁右側中央、頂起始的電發作及電-臨床部分性發作。腦電圖（入院第3周）：雙側半球持續不對稱，右側持續慢活動。右側額區為主尖慢波、慢波或尖形慢波發放，睡眠期多。腦電圖（入院第4周）：背景持續不對稱，右側為混合慢波。醒睡右側半球棘波、棘慢波、棘波節律發放，右中央、頂葉監測到醒睡多次右側中央、頂區起始的電發作及電-臨床發作。頭顱核磁（入院2周）：右側頂葉中央后回、扣帶回、右側額葉額下回、右側顳葉、島葉、海馬異常信號伴萎縮。頭顱核磁（入院3周）：腦內多發病變治療后較前好轉。腦組織病理活檢：神經細胞退行性變，膠質細胞增生，大量小膠質細胞結節，血管周圍淋巴細胞浸潤。

入院后治療經過：予靜脈大劑量丙種球蛋白（2 g/kg）治療，甲基潑尼松龍20 mg/kg沖擊3個療程，患兒抽搐發作稍有減少，后改口服潑尼松40 mg，進行第2個療程大劑量丙種球蛋白治療，并調整抗癲癇藥物，丙戊酸鈉27.3 mg/kg，奧卡西平37 mg/kg，拉莫三嗪5 mg/kg抽搐發作未見明顯減少，于北京天壇醫院行右側半腦切除術，術后癲癇未再發作，左側偏癱、偏盲，語言功能未見明顯影響。

2 討論

Rasmussen腦炎（Rasmussen's encephalitis）是一種極為罕見的免疫介導的慢性炎癥，多表現為一側大腦半球神經變性伴萎縮，本病兒童期發病，一般6～8歲多見，本病發病率為十萬分之一[1，2]。大約有10%的患者出現癲癇發作的時間在青少年或成人，這個時期發病的患者一般病情進展也緩慢，預后較兒童起病的患者好[3]。

Rasmussen腦炎的病因目前還不清楚，主要假說有以下幾種[4]：（1）病毒感染學說;（2）體液免疫學說;（3）細胞免疫學說;（4）病毒假說;（5）細胞因子假說;（6）凋亡假說;（7）酶和受體假說;（8）基因易感性假說。目前具體病因及發病機制尚不清楚，以往的研究發現病前6個月以內多數有炎癥或感染病史，可能的機制為病毒慢性感染或急性感染導致了免疫反應的異常[5]。

驚厥是本病最常見的始發癥狀，表現為局灶性癲癇持續性發作，隨著疾病的發展會出現不同部位的局灶性癲癇，且抗癲癇藥物難以控制。癲癇發作形式包括：簡單部分性發作、部分性癲癇持續狀態、復雜部分性發作和繼發性強直性陣攣性發作，大多數患者都有簡單部分性發作，半數患者在病程中有復雜部分性發作。因一側大腦萎縮導致神經功能障礙，在起病的一年內會出現偏癱、偏盲、認知障礙、失語癥（如果涉及到語言功能的大腦半球），最終會有神經系統嚴重的后遺癥如運動和認知困難以及難治性癲癇，在本病過程中50%以上的患兒會發生單側癲癇持續狀態[6-8]。

本病病程分三個階段：前驅期：非特異性低頻癲癇發作，輕度偏癱;急性期：癲癇頻繁發作，持續偏癱、偏盲、認知障礙和失語癥，持續性癲癇部分發作;后遺癥期：不可逆性認知和運動功能倒退以及癲癇持續發作。本病診斷主要依靠臨床表現、腦電圖、頭顱核磁。診斷標準如下：A（3條均滿足）：（1）臨床表現：局灶性癲癇（伴或不伴持續狀態），一側偏癱偏盲。（2）腦電圖：一側大腦癲癇波和一側大腦慢波。（3）頭顱核磁：一側局灶性皮質萎縮，T2或Flair白質高信號，同側尾狀核頭部高信號。B（3條滿足2條）：臨床表現：漸進性單側皮質缺損，一側大腦癲癇持續狀態。腦電圖：漸進性單側皮質萎縮[9，11-13]。

本病典型的病理改變是單側神經膠質細胞增生、神經元死亡、大腦皮質炎，小膠質細胞和淋巴細胞結節和血管周圍淋巴細胞浸潤，神經元死亡和神經吞噬癥是最常見的病理特征[10，14]。在本病致病過程中，T細胞介導的獲得性免疫和由星形膠質細胞及小膠質細胞介導的先天免疫均參與疾病發生。本病在大腦的任何區域都可能受到影響，本病終末期特征包括皮質空洞化、標記性星形膠質細胞增生和神經元細胞死亡[15]。

目前本病的治療主要是對癥治療，減少癲癇發作的頻率和強度及持續時間，促進大腦認知及運動功能遠期恢復[16]。抗癲癇藥對本病的癲癇發作效果不好，特別是對于癲癇持續狀態。本病抗癲癇藥物治療的一個現實目標應該是保護患者免受最嚴重的癲癇發作，即雙側驚厥發作，而不是實現控制癲癇發作。

免疫調節治療是很有希望和潛力的治療方案，免疫藥物如糖皮質激素、丙種球蛋白、T-細胞失活藥物他克莫司和硫唑嘌呤，可以延緩但不能阻止本病發展，而且不能改變本病預后[17]。目前一些個案報道，取得良好的效果，最近一項前瞻性隨機試驗評估他克莫司或靜脈注射免疫球蛋白免疫治療的效果，證明這些免疫藥物的治療對控制癲癇發作無效，但是可防止功能性損傷，對抗大腦功能減退有好效果，并且有效的免疫干預可能減少半球切除術[18]。但是目前還缺乏大樣本、長期隨訪的研究報道。

一側半球切除術是目前唯一可以控制癲癇方法，可以使70%～80%的患者癲癇不再發作[19]。研究發現手術減少癲癇發作時間，同時對保護大腦認知功能也有好處，因此一些學者主張早期行半球切除術，減少反復癲癇發作導致神經系統進行性損傷以保護對側正常半球，但是這種手術會給大腦功能帶來嚴重損失，發生偏盲和偏癱是不可避免的，故研究者建議手術前應作充分全面的大腦神經功能及結構檢查[20]。

本病例患兒臨床表現、腦電圖、頭顱核磁及病理均符合Rasmussen腦炎診斷，存在癲癇部分發作及癲癇持續狀態，使用多種抗癲癇藥效果不佳，并且出現認知功能倒退，行一側大腦切除術后，癲癇癥狀控制，因為切除非優勢半腦及語言中樞，對認知語言功能影響較小，但還是出現手術帶來不可避免的偏癱、偏盲癥狀，對今后生活質量還是存在明顯影響。我們在經過兩輪免疫治療后，發現患側大腦病灶較前好轉，提示我們在今后研究中要加強對免疫調節藥物研究，力爭控制癲癇癥狀，從而減少手術切除率。

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（收稿日期：2018-07-03）