氯吡格雷聯合阿司匹林對老年冠心病不穩定心絞痛患者血清炎性因子及心功能的影響

王 賽

(勝利油田中心醫院心血管內科，山東 東營 257000)

冠心病(CHD)是冠狀動脈血管粥樣硬化病變引起的心血管疾病，不穩定心絞痛(UAP)屬CHD急性加重期范疇，動脈粥樣硬化斑塊多為不穩定斑塊，如果不給予有效治療，可進展為急性心肌梗死，嚴重影響患者生活質量與生命安全〔1,2〕。氯吡格雷聯合阿司匹林雙抗治療CHD UAP效果值得肯定，但具體作用機制尚不十分清楚〔3〕。本文探討氯吡格雷聯合阿司匹林對老年CHD UAP患者血清炎性因子及心功能的影響，旨在分析其可能的作用機制。

1 資料與方法

1.1一般資料 2013年7月至2016年6月老年CHD UAP患者96例，男63例，女33例；年齡61～72歲，平均(66.83±7.34)歲；合并疾病：高血壓54例，糖尿病28例，高脂血癥59例，CCS分級：Ⅲ級69例，Ⅳ級27例。采用隨機數字表法分為觀察組和對照組各48例。兩組性別、年齡、合并疾病、加拿大心血管病學會(CCS)分級差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

1.2納入標準與排除標準 納入標準：①均符合《中國不穩定心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》〔4〕UAP診斷標準；②CCS〔5〕心絞痛分級Ⅲ～Ⅳ級；③年齡>60歲；④經醫院倫理委員會批準(批準文號KY2013-20)，患者或家屬均簽署知情同意書。排除標準：①嚴重肝腎功能障礙；②先天性心臟病；③體質過敏；④中途退出者。

表1 兩組一般資料比較

1.3方法 均給予降壓(硝苯地平控釋片或氨氯地平)、調脂(阿托伐他汀或普伐他汀)、擴冠(單硝酸異山梨酯)等常規治療。對照組同時給予阿司匹林(拜耳醫藥保健有限公司，批準文號：國藥準字J20130078，規格0.1 g×30片)口服，首日300 mg/d，從次日起100 mg/d，1次/d；觀察組給予氯吡格雷聯合阿司匹林治療，阿司匹林同對照組，氯吡格雷(賽諾菲制藥有限公司，批準文號：國藥準字J20130083，規格75 mg×7片)口服，首日300 mg/d，從次日起75 mg/d，1次/d。兩組均連續服用4 w。

1.4血清炎性因子 治療前，治療4 w后，采集患者空腹靜脈血4 ml取血清，采用酶聯免疫吸附法檢測血清白細胞介素(IL)-6、腫瘤壞死因子(TNF)-α含量，采用免疫散射比濁法檢測血清高敏C反應蛋白(hs-CRP)含量。

1.5心功能 治療前，治療4 w后，采用彩色多普勒超聲儀測量左室射血分數(LVEF)、心輸出量(CO)、每搏量(SV)、左室舒張末內徑(LVDD)等指標。

1.6不良反應 治療過程中胃黏膜損傷、再發心絞痛、急性心肌梗死等不良反應。

1.7臨床療效〔6〕顯效：心痛發作次數減少>80%，靜息心電圖恢復正常；有效：心痛發作次數減少≥50%且≤80%，靜息心電圖明顯改善；無效：心痛發作次數減少<50%或加重，靜息心電圖無改善。

1.8統計學方法 采用SPSS21.0統計軟件進行t、χ2檢驗。

2 結 果

2.1臨床療效 觀察組有效率(91.67%，顯效28例、有效16例、無效4例)明顯高于對照組(77.08%，顯效20例、有效17例、無效11例；χ2=4.800,P=0.014)。

2.2血清炎性因子 治療前，兩組血清IL-6、TNF-α、hs-CRP含量差異無統計學意義(P>0.05)；治療4 w后，兩組血清IL-6、TNF-α、hs-CRP含量均明顯低于治療前(P<0.05，P<0.01)，觀察組血清IL-6、TNF-α、hs-CRP含量明顯低于對照組(P<0.05，P<0.01)。見表2。

2.3心功能 治療前，兩組LVEF、CO、SV、LVDD差異無統計學意義(P>0.05)；治療4 w后，兩組LVEF、CO、SV明顯高于治療前，LVDD明顯低于治療前(P<0.05，P<0.01)，觀察組LVEF、CO、SV明顯高于對照組，LVDD明顯低于對照組(P<0.05，P<0.01)。見表2。

表2 兩組治療前后血清炎性因子含量及心功能指標比較

2.4不良反應 對照組胃黏膜損傷2例，再出血2例，急性心肌梗死1例，不良反應發生率10.42%；觀察組胃黏膜損傷1例，再出血1例，不良反應發生率4.17%；兩組差異無統計學意義(χ2=1.387，P>0.05)。

3 討 論

UAP介于慢性穩定性心絞痛與急性心肌梗死之間，基本病理特點為不穩定冠狀動脈粥樣硬化斑塊與急性血栓形成。與穩定心絞痛相比，具有發作頻率高、疼痛程度強、持續時間長的特點〔7〕。相關研究表明，近30%患者發作3個月內可誘發心肌梗死，12%～13%患者1年內可發生急性心肌梗死，死亡率為3%～18%〔8，9〕。臨床常采用抗凝、抗血小板、調脂、擴冠等對癥治療，阿司匹林是常用抗血小板藥物，能有效抑制血小板聚集與血管收縮，預防與控制血栓形成，但易引起胃黏膜損傷，且單獨使用治療效果欠佳。

氯吡格雷為二磷酸腺苷(ADP)受體拮抗類似物，對血小板抑制為不可逆性，能夠選擇性地抑制ADP與血小板受體結合，也可有效抑制ADP介導的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa復合物的活化，同時還可有效抑制非ADP引起的血小板聚集〔10〕。與阿司匹林聯合使用，可發揮協同作用，增強阿司匹林抑制膠原所致血小板聚集效果〔11〕。朱解方等〔12〕對200例CHD心絞痛患者隨機對照研究中，氯吡格雷聯合阿司匹林治療有效率(93.0%)明顯高于阿司匹林對照組(75.0%)，且心功能改善程度更好，本文結論也支持上述文獻觀點。

CHD心絞痛發病機制尚未完全闡明，血栓形成與動脈粥樣硬化是CHD心絞痛發生發展的病理基礎已被越來越學者所認同，炎癥反應貫穿于動脈粥樣硬化乃至斑塊破裂的全過程，大量炎性因子釋放致細胞外基質受損，促進血小板聚集形成血栓，導致急性心肌梗死的發生〔13，14〕。IL-6主要由單核巨噬細胞、成纖維細胞、Th2細胞產生分泌，是機體免疫應答的一種重要介質，與粥樣硬化斑塊不性、心血管事件密切相關〔15〕；TNF-α能誘導血管功能紊亂，損傷血管內皮功能，促進斑塊破裂；CRP是由肝臟合成的一種急性時相反應蛋白，參與了急性冠脈綜合征的發生與異性，是預測心血管疾病的敏感因子〔16〕。相關研究表明，老年CHD UAP患者血清IL-6、TNF-α、CRP均呈異常升高狀態〔17〕。氯吡格雷本身并無抗炎作用，但可通過抑制血小板活化、減少血漿和動脈壁P選擇素的表達來發揮抗炎作用〔18，19〕，與阿司匹林聯合應用明顯降低CHD心絞痛患者血清IL-6、TNF-α、CRP表達水平〔20〕。

本研究提示，氯吡格雷聯合阿司匹林有助于改善老年CHDUAP患者心功能，提高臨床療效，可能與抑制血清炎性因子表達等因子有關。本研究局限性在于缺乏對聯合治療血清炎性因子影響可能作用機制分析，且缺乏對炎性因子與心功能指標的相關性分析。

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