拉米夫定聯合護肝片對老年肝硬化患者肝功能、免疫功能及血清TIMP-1、ICAM-1、TGF-β1、MMP-1的影響

王秀芳

(紹興文理學院附屬醫院消化內科，浙江 紹興 312000)

肝纖維化是肝細胞發生壞死的慢性損傷，是肝硬化發展的病理過程，也是肝細胞代償性自我修復〔1〕。有研究顯示大量細胞因子參與肝纖維化和肝組織的再生能力〔2〕。有肝臟疾病的患者其肝臟局部及血循環的細胞間黏附分子(ICAM)-1表達增加，表明ICAM-1可能參與肝臟疾病的發生、發展。轉化生長因子(TGF)-β1的表達水平也與肝纖維化損傷程度密切相關。另有研究認為基質金屬蛋白酶(MMP)組織抑制因子(TIMP)-1及MMP-1參與肝硬化病理過程，與肝纖維化的發生、發展相關〔3〕。研究顯示我國肝硬化患者病死率高達70%～86%〔4〕，因此實施有效的抗纖維化治療對肝硬化的治療意義重大。本研究探討拉米夫定聯合護肝片對老年肝硬化患者肝功能、免疫功能及血清TIMP-1、ICAM-1、 TGF-β1、MMP-1的影響。

1 資料與方法

1.1資料來源 選擇紹興文理學院附屬醫院2013年3月至2014年3月收治的60例老年乙型肝炎肝硬化失代償期患者作為研究對象，納入標準：①符合中華醫學會肝病學分會2000年9月修訂的診斷標準〔5〕；②年齡>65歲；③無過敏性體質，預計患者存活期達到1年以上；④神志清楚，具有良好的依從性。排除標準：①肝硬化合并肝癌；②肝硬化合并心、腦、腎等嚴重器質性損傷；③免疫系統及內分泌系統嚴重疾??；④嚴重精神疾病者；⑤未能嚴格遵醫囑者；⑥參加其他藥物臨床試驗而影響觀測結果者；⑦難以對本藥的有效性和安全性做出確切評價者。采用隨機數字表法分為對照組與觀察組，對照組男14例，女16例，平均年齡(68.7±5.3)歲，平均病程(2.5±0.6)年，學歷：大專及以上學歷8例，高中10例，初中6例，小學4例，文盲2例；觀察組男13例，女17例，平均年齡(69.8±6.5)歲，平均病程(2.3±0.8)年，學歷：大專及以上學歷8例，高中9例，初中5例，小學5例，文盲3例。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫學倫理學委員會批準，患者及家屬已如實掌握該研究方案的具體內容，并簽署知情同意書。

1.2方法 兩組均在能量合劑、維生素C對癥治療基礎上，對照組僅予口服拉米夫定(葛蘭素史克制藥有限公司生產，生產批號：14050026，100 mg/片)每次100 mg，1次/d，觀察組在對照組基礎上加服護肝片(葵花藥業有限公司生產，生產批號：201501025，100片/瓶)每次4片，3次/d，兩組療程均為3個月。

1.3觀察指標 ①肝功能生化指標：采用全自動生化分析儀測定，包括總膽紅素(TBIL)、谷草轉氨酶(AST)、谷丙轉氨酶(ALT)、膽堿酯酶(CHE)及前白蛋白(PA)。②免疫功能：采用流式細胞計數檢測外周血T淋巴細胞群CD4+、CD8+T細胞數量及CD4+/CD8+。③血清TIMP-1、ICAM-1、TGF-β1、MMP-1：采用酶聯免疫吸附法(ELISA)測定，所有受試者分別于治療前后空腹10～12 h，清晨時空腹抽3 ml靜脈血，離心提取上清液，并將其放在-20℃保存待檢。人血清 TIMP-1、ICAM-1、 TGF-β1、MMP-1測定試劑盒購于美國RD公司，嚴格按試劑盒說明書進行相關操作。

1.4統計學方法 采用SPSS22.0軟件行t及χ2檢驗。

2 結 果

2.1肝功能生化指標 治療前兩組肝功能各指標均差異無統計學意義(P>0.05)，治療后對照組AST、ALT、PA較治療前顯著改善(t=2.56、3.18、2.61，均P<0.05)，觀察組TBIL、AST、ALT、CHE、PA均較治療前顯著改善(t=2.84、1.98、3.24、2.16、3.64，均P<0.05)，兩組比較，觀察組AST、ALT、CHE、PA均較對照組顯著改善(t=3.15、2.62、1.86、3.14，均P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后肝功能指標比較

2.2免疫功能比較 治療前兩組免疫功能各指標均差異均無統計學意義(P>0.05)，治療后對照組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+與治療前差異均無統計學意義(t=0.96、0.75、0.84，均P>0.05)，觀察組CD4+、CD4+/CD8+較治療前有顯著改善(t=2.15、3.12，均P<0.05)，兩組比較，觀察組CD4+、CD4+/CD8+較對照組有顯著改善(t=2.43、1.82，均P<0.05)，見表2。

2.3兩組血清TIMP-1、ICAM-1、 TGF-β1、MMP-1比較 見表3。治療前，兩組血清TIMP-1、ICAM-1、 TGF-β1、MMP-1差異均無統計學意義(均P>0.05)，治療后，對照組較治療前差異有統計學意義(t=3.12、8.75、2.18、2.41，均P<0.05)，觀察組較治療前差異有統計學意義(t=3.86、7.98、3.13、3.25，均P<0.05)，兩組比較，觀察組較對照組有顯著改善(t=14.56、9.84、7.97、5.49，均P<0.05)。

表2 兩組治療前后免疫功能比較

表3 兩組血清TIMP-1、ICAM-1、TGF-β1、MMP-1比較

3 討 論

肝纖維化是一種肝臟對各種原因引起損傷的自我修復反應。肝細胞在損傷性因素下發生變性、壞死，產生大量的例如脂質過氧化物的炎性介質，激活肝臟釋放相關細胞因子，肝星狀細胞(HSC)隨之被激活，激活的HSC是肝纖維化形成的必經過程，形成以膠原為主的肝細胞外基質(ECM)過度沉積。在肝纖維化病變中出現大量肝細胞再生形成的結節，同時正常組織也發生相應改建，最終發展成肝硬化〔6〕。以往研究者認為肝纖維化一旦開始將繼續發展，肝臟組織結構發生重塑，肝纖維化病變進一步發展是不可逆過程〔7〕?，F研究認為，肝纖維化是肝硬化的病變基礎，若能積極有效減少肝纖維化沉積，肝纖維化逆轉，這就有可能達到肝硬化完全逆轉的目的〔8〕。

拉米夫定是一種核苷酸類似物，通過快速抑制 HBV復制來達到治療目的，臨床療效好。在此治療基礎上聯合中藥已形成基本共識。中藥護肝片是一種糖衣片，主要藥物組成有柴胡、豬膽粉、茵陳、綠豆、板藍根等，柴胡具有解熱、抗炎、提高免疫功能、抗肝損傷的作用，對肝細胞變性壞死明顯減輕;豬膽粉具有清熱、解毒、潤燥的功效，在一定程度上減輕肝炎損傷;茵陳有保護肝功能、促進膽汁分泌、抗炎的功效，對肝細胞損害有較強的抑制作用;綠豆具有良好的藥用價值，可解百毒，幫助排除體內毒物，促進機體代謝，古人稱其為“濟世之良谷”;板藍根具有抗菌、抗病毒、抗腫瘤、解毒、提高免疫功能的作用。有研究顯示護肝片具有抗肝纖維化的作用〔9,10〕。本研究表明拉米夫定聯合護肝片安全性較高，無明顯毒副作用，與姬廣森〔11〕研究結果相一致。

有研究顯示肝硬化患者CD4+、CD8+T細胞及CD4+/CD8+水平明顯降低，肝硬化患者存在免疫功能障礙〔12〕。本研究顯示拉米夫定聯合護肝片能夠增強老年肝硬化患者免疫治療作用，增加CD4+、CD4+/CD8+水平，可調整機體的免疫紊亂狀態。有研究發現TIMP-1促發肝纖維化進展〔13〕。本研究結果說明拉米夫定聯合護肝片能有效降低TIMP-1的水平，這有利于肝硬化的逆轉。ICAM-1血清水平在一定程度上表達免疫活性及相應的炎癥過程，在肝細胞無相應表達或在肝竇內皮細胞、Kupffer細胞有相應低水平表達。當發生炎癥時，ICAM-1表達增強，且與肝細胞炎癥程度呈正相關。本研究TGF-β1是肝纖維化形成中的一種細胞因子，有研究認為TGF-β1是最為重要的纖維化致病因子〔14〕。TGF-β1在肝纖維化中明顯升高，與肝硬化病理程度相關〔15〕。TGF-β1對于肝纖維化反應表現如下：①TGF-β1促使HSC和增殖;②TGF-β1促進 HSC細胞進一步合成相應的ECM;③TGF-β1抑制產生MMPs，進而促進產生TIMP-1來防止膠原病變。本研究顯示血清 TGF-β1 水平在肝臟纖維病變中具有重要作用，推測為拉米夫定聯合護肝片降低TGF-β1釋放，抑制肝細胞及上皮細胞的增生，誘導ECM的形成，從而減輕肝纖維化程度。有研究認為肝纖維化早期時 MMP-1基因表達升高，進展至肝硬化的則發生下降〔16〕。MMP1主要降解Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型等膠原，而肝纖維化主要ECM是Ⅰ型膠原。本研究顯示治療后老年肝硬化患者MMP-1基因表達上升，推測拉米夫定聯合護肝片可能對肝硬化有逆轉作用。

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