院外心搏驟停患者心肺復蘇時間對其生存率的影響

杜 昌 余劍波

(北京大學人民醫院急診科,北京 100044)

心搏驟停是指心臟射血功能突然停止，引起心音與動脈搏動均停止，如患者心臟功能未在4～6 min內得到復蘇，將導致患者全身嚴重血氧，從而對患者部分重要器官組織及腦部造成不可逆的損傷，醫學上亦稱為猝死〔1〕。經過流行病學統計70%以上的心臟驟停發生于入院前，目前由于人們生活方式改變和生活壓力增大，院外心搏驟停(OHCA)發生率呈現逐漸上升趨勢，嚴重威脅人們，因此院前及時救治顯得尤為重要〔2〕。心肺復蘇(CPR)是一種簡單、重要、有效的現場急救技術，發生OHCA后CPR是首選的現場施救方法且應該持續進行，待患者恢復自主循環后再送醫院治療〔3〕。此外CPR時間長短將影響患者救治效果，從而間接影響患者生存率〔4〕。本文旨在探討CPR時間對患者生存率的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取北京大學人民醫院ICU病房2013年1月至2016年1月間收治的OHCA患者82例，納入標準：①患者均符合心搏驟停臨床診斷標準〔5〕，發生OHCA均具有現場目擊證人。②急救人員到達現場后經過初步判斷，可立即進行CPR救治。③患者進行CPR可以持續到醫院急救。④可以初步判斷患者發生心臟驟停原因或患者病史等。排除標準：①因相關疾病不能進行CPR者。②急救人員到達時已經死亡者。③發生短暫OHCA后自行清醒者，或同時患有急性肺水腫、心、肝、腎等功能障礙者。④非心源性疾病(大量失血、感染性休克等)導致OHCA者。⑤家屬不配合、疾病資料不全或心搏驟停原因診斷不明確者。其中男56例，女26例，年齡28～85歲，平均(56.63±6.74)歲；發生心搏驟停至CPR時間5～40 min，平均(19.67±4.89)min；患者經過心電圖檢查：室顫76例(92.68%)、心室停搏6例(7.32%)。

1.2研究方法

1.2.1CPR方法 基礎生命支持：首先評估現場安全，檢查患者是否有呼吸。如果患者無反應無呼吸，急救者應啟動緊急醫療服務(EMS)體系撥打120電話同時實施CPR，根據情況需要進行除顫；但在救助窒息性心臟驟停患者時，急救者應立刻進行CPR，周期為5個但操作時間只有2 min。在對患者實施CPR的同時，還需要對患者進行脈搏檢查，時間不能超過10 s，如果10 s后無脈搏則應立即進行胸外按壓，成人按壓頻率至少100次/min，下壓深度至少5 cm，之后按照按壓和通氣比例30∶2進行口對口人工呼吸。對有急救條件且需要除顫、意識喪失的患者，應在3～5 min內立即實施CPR及除顫。

高級生命支持：在基礎措施實施后，為了保證患者的心律，應用藥物和器械構建有效的通氣和循環系統，同時利用直流電進行非同步除顫，之后治療患者原發疾病并建立有效的靜脈通道。氣道控制：如有需要可以給予患者球囊面罩以保證通氣，延長患者救治時機，應盡早作氣管內插管，建立人工氣道和呼吸支持。呼吸器為最簡單的人工通氣方式，徒手擠壓橡皮囊，采用10～15 L/min的輸氧頻率、適當的深度和時間，可使患者保持60%～80%的吸入氧濃度。而后給予患者相應的復蘇藥物支持，如利多卡因、阿托品、腎上腺素、安定、納洛酮等。在患者入院后采用電擊除顫是終止心室顫動最有效的方法。

1.2.2CPR有效和終止標準〔6，7〕現場急救人員應該持續CPR直至獲得自動除顫器可以對患者進行除顫或患者進入醫院治療或患者開始有自主呼吸時，否則不應該隨意停止CPR。

CPR有效指標：①頸動脈搏動。對患者做胸外按壓，若中止按壓搏動停止，說明患者心搏未恢復，則應繼續進行胸外按壓；若停止按壓后搏動仍然存在，說明患者心搏已恢復。②其他。復蘇有效時，患者面色變為紅潤，有自主呼吸能力，同時瞳孔大小恢復正常，眼球可以活動并對光的刺激有反應，四肢甚至會產生抽動等；復蘇無效時患者面色變為灰白。

終止搶救的標準：①患者循環和呼吸均恢復正常;②CPR常溫下持續時間>40 min；③有EMS人員接手復蘇搶救或其他人員接替搶救；④無心搏和自主呼吸EMS人員到場確定患者已死亡。

1.2.3CPR時間 根據OHCA患者的CPR持續時間分為≤10 min(40例)、11～20 min(11例)、21～30 min(13例)、31～40 min(10例)、>40 min(8例)。

1.3研究指標 根據心電圖觀察患者室顫/無脈性室速(VF/VT)、無脈性電活動(PEA)、心室停搏情況；觀察患者CPR成功情況；對于CPR成功患者觀察其心功能指標，包括舒張早期充盈峰速度(E峰)、舒張晚期充盈峰速度(A峰)、E/A值、左室射血分數(LVEF)；分析CPR時間對生存率的影響。生存率=復蘇成功例數/患者總例數×100%。

1.4統計學方法 應用SPSS13.0統計軟件進行分析，計量資料行t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析。計數資料采用χ2檢驗或趨勢χ2檢驗(Cochran Armitage)；CPR時間對生存率的影響分析采用Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1不同CPR時間患者生存率、復蘇及心功能情況比較 CPR時間≤10 min、11～20 min、21～30 min、31～40 min、>40 min的生存率分別為90.0%、72.7%、53.8%、30.0%、12.5%，差異有統計學意義(P<0.05)。

復蘇及心功能各指標，5個CPR時間組間整體比較差異均有統計學意義(P<0.05)。與≤10 min組比較，其余4組VF/VT、PEA、心室停搏差異均有統計學意義(P<0.05)，E峰、E/A、LVEF亦隨著CPR時間延長逐漸降低，與≤10 min組兩兩比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同CPR時間患者復蘇情況及心功能情況比較

與≤10 min組比較:1)P<0.05

2.2復蘇及心功能情況隨CPR時間變化的趨勢 對表1中復蘇及心功能資料做CPR時間變化趨勢分析。為簡便起見，將心功能的3個指標E峰、E/A、LVEF分別按各指標5個組的總均值進行分類資料轉換(>為1，<為0)，而后統一行Cochran Armitage 趨勢檢驗。結果發現，隨著 CPR時間延長，除心室停搏指標外，均呈逐漸降低或逐漸增大的趨勢，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3CPR時間與生存率Logistic回歸分析 變量賦值見表2。經過Logistic回歸分析年齡、PEA、心室停搏、CPR時間等是影響患者治療后生存狀況的獨立危險因素，其中年齡越大、PEA、心室停搏、CPR時間越長，生存率越低(P<0.05)。此外，女性發生死亡的風險為男性的1.60倍，回歸分析雖差異無統計學意義，但P值仍較小(P=0.128)。見表3。

表2 變量賦值

表3 Logistic回歸分析結果

3 討 論

臨床長期研究發現，心搏驟停5 min內施行CPR是救治患者的黃金時間〔8，9〕。對于OHCA患者，存活并且順利出院的機會幾乎完全取決于實地中自主循環的成功恢復〔10〕。轉運至醫院同時實施持續的CPR與患者不良的預后息息相關，但在臨床實踐中此做法的效果并不佳，因此，有研究推薦在20 min的高級生命支持之后撤銷復蘇的努力〔11，12〕。然而，某些特殊的OHCA患者可以在延長時間的復蘇努力下蘇醒，此種OHCA人群包括有可電擊復律的患者，經歷間歇性自主循環的患者或被EMS人員目擊心臟驟停的患者〔13〕。盡管一些EMS人員推薦當目擊心臟驟停患者后，給予持續的CPR直到醫院，但是CPR最佳的持續時間一直沒有在醫學文獻中得出結論〔14〕。

本文結果顯示隨著 CPR時間延長生存率逐漸降低，表明在實施CPR 10 min以內恢復自主循環功能患者生存可能性很高，但是實施CPR 40 min以上仍然無自主循環功能者就應該結束CPR，同時說明CPR時間越長OHCA患者生存機會越小，這與Kashiura等〔15〕的報道相似。本研究結果還說明隨著復蘇時間延長，患者心功能逐漸衰竭，死亡風險逐漸升高。經過Logistic回歸分析年齡越大、PEA、心室停搏、CPR時間越長，OHCA患者死亡風險就越大。分析其可能原因為年齡越大的患者身體功能不如年輕的患者，同時年老者多伴有心腦血管疾病，這些疾病的存在也將影響CPR的效果。心室停搏是指房室交接區及心室內異位起搏點均受到抑制時發生的現象，處于心室停搏的患者其心房正常收縮，而兩心室的機械性收縮則處于異常狀態。短暫性的心室停搏可引起心悸，若持續時間稍長則可誘發暈厥或心絞痛，更長時則可導致阿-斯綜合征或猝死。PEA是指有組織心電活動存在但無有效機械活動的現象。CPR可以改善心室停搏、PEA等指標，如果經過CPR這些指標仍然無改善，說明CPR對患者已無明顯的效果，這與嚴浩等〔16〕大樣本研究結果相同。綜上所述，發生OHCA 5 min之內進行CPR并且患者在10 min之內恢復自主循環功能者，患者生存機會較大，隨著CPR時間延長，患者心功能逐漸衰竭，生存機會越來越小。

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