延續性護理對冠脈介入治療術后患者再發不良心血管事件的影響

宋麗萍 伍翠云 程小兵 梁有峰 汪曉艷 楊 曼 程小丹

經皮冠狀動脈介入治療術(percutaneous coronary intervention，PCI)是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的治療手段之一，近年來行PCI術患者逐年增多，PCI術后需長期服藥及生活方式干預，患者的依從性可影響PCI術后出現再狹窄、支架內血栓形成等并發癥的發生率[1]。目前，關于延續性護理對冠脈介入術后用藥依從性、情緒影響的報道較多，但對患者術后中短期再發不良心血管事件是否有影響卻鮮有報道。本研究對2017年3月至2018年9月在合肥市第三人民醫院心內科行PCI術的患者100例分別實施常規護理方法和延續性護理，用兩組患者不良心血管事件的發生率來評價延續性護理對冠心病患者介入治療術后中短期再發不良心血管事件的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月至2018年9月合肥市第三人民醫院心內科收治的冠心病并行PCI術患者100例為研究對象，按隨機數字表法分為對照組與觀察組，各50例。對照組有3例流失，最終納入研究為47例患者。納入標準：①經皮冠狀動脈造影確診為冠心病；②入院后行PCI治療的患者；③PCI術后1年內有固定住址，有通訊工具可實施延續性護理者，能夠建立完善的隨訪記錄。排除標準：①術后因故不能服用抗血小板治療藥物者；②合并嚴重其他終末期疾病者；③認知、語言功能障礙者。兩組患者在年齡、性別、合并高血壓及糖尿病等方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。本研究經院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較[例(%)]

1.2 方法

1.2.1 對照組 按常規護理方法進行：患者出院前責任護士執行常規出院指導，包括心理護理、用藥護理、誘因預防、飲食護理、休息與活動指導等健康教育知識。出院后1周內完成1次電話隨訪，就患者的用藥情況、生活方式等給予指導。患者自主門診隨訪，病區不再主動給予出院后延續性干預護理措施相關指導措施，但追蹤其1年內是否按時門診隨訪及居家康復情況。

1.2.2 觀察組 觀察組在常規護理基礎上實施延續性干預護理措施：(1)成立延續性護理團隊，由病區?？茦I務能力強的責任護士和門診醫生負責。(2)建立患者個人隨訪檔案，包括①PCI術后患者出院前準備調查表，該表記錄患者的個人信息、血管造影及支架植入、出院帶藥、居家生活等情況，結合出院前左室射血分數(left ventricular ejection fraction,LVEF)和心理狀態做出的危險分層；②抑郁自評表(self-rating depression scale，SDS)和焦慮自評表(self-rating anxiety scale,SAS)，用以評價患者的心理狀態；③PCI術后I期康復記錄表，該表記錄患者術后進行I期運動康復的完成情況；④出院小結；⑤PCI術后患者延續性護理干預登記表，該表是實施延續性護理措施的總記錄表，包括服藥依從性、心理、飲食、作息和睡眠、II期運動康復、不適癥狀、門診隨訪、血壓及血糖監測等八個方面的情況。(3)隨訪與指導：隨訪前，從患者的隨訪檔案資料中充分獲取患者的病情信息，在不同時間從患者的服藥依從性、康復運動、心理、飲食、作息和睡眠、胸悶等不適癥狀、血壓及血糖監測、門診隨訪結果8個方面進行指導并記錄。針對性的強化指導患者進行II期運動康復，督促患者定期復查心超、動態心電圖、血脂、血糖、血常規等，根據患者的服藥效果進行個性化的劑量和種類調整。在季節變化、節假日等心血管病高發期及有穩定性心絞痛發作的重點患者中加強隨訪與指導。通過追蹤、干預患者的院外遵醫行為、督促患者知曉心血管疾病健康教育相關知識，指導建立科學的生活方式，加強對冠心病危險因素的控制。(4)每例患者的隨訪時間跨度≥1年。

1.3 觀察指標及評定工具

1.3.1 觀察指標 以臨床發生支架內再狹窄、不穩定性心絞痛、急性心肌梗死、惡性心律失常等不良心血管事件為本研究終點事件。通過電話詢問和調查再入院病案的方法，統計本研究中兩組患者PCI術后1年內不良心血管事件的發生情況及再入院情況。

1.3.2 患者心肌梗死后生活質量問卷[2]該表包括癥狀、信心、自尊、情感、活動受限度等5個方面的內容，共計26項，每項設立5個答案，對應的得分是1～7分，得分越高表示生命質量越好。兩組患者統一在出院后1年內在同一時間段進行測評，分析兩組患者生活質量的差異。

1.3.3 患者滿意度調查表 該表為自行設計出院患者滿意度調查表，內容涉及健康教育、人文關懷等評價內容，共10個項目，每個項目設立滿意、較滿意、基本滿意、不滿意4個答案，對應得分為5、3、1、0分，得分越高說明滿意度越好。該調查表通過我院6位高級職稱護理專家評議，效度指數是0.85，維度信度>0.75。兩組患者統一在出院后1年內的同一時間段用該表進行滿意度評價。

2 結果

2.1 不良心血管事件發生情況比較 觀察組不穩定型心絞痛和再入院發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組不良心血管事件和再入院情況比較[例(%)]

注：*為Fisher確切概率法，#為校正χ2檢驗

2.2 生活質量和滿意度比較 兩組患者出院1年內生活質量和滿意度調查比較，觀察組優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組生活質量和護理滿意度比較分)

3 討論

冠狀動脈支架植入憑借創傷小、適用范圍廣、見效快及住院時間短等優點，成為診治冠心病及提高患者生活質量的重要方法。但由于醫患之間醫療知識的不對等性，患者的自我效能會大大削弱，從而導致自我照護行為存在不科學性，不利于病情的轉歸。研究[3]表明，PCI術后1年內再發不良心血管事件與機體對藥物的代謝、血糖控制水平、血壓及血脂的管理、精神狀態等因素有關。延續性護理是指通過綜合有效的護理干預，使患者在不同醫療環境中受到連續性和協作性照顧[4]。本研究通過對冠心病行PCI術患者實施延續性護理，減少了冠脈介入術后不良心血管事件再發生率，提高了患者的生活質量及就診滿意度。

3.1 延續性護理能降低患者PCI術后1年內不良心血管事件總發生率 延續性護理可采取多種形式對患者的資料進行掌握，比如電話隨訪、上門家訪等，從而能夠及時發現患者在康復過程中出現的問題，使患者能夠了解護理的相關知識，從而能嚴格遵醫囑，這樣有利于增強治療的有效性，并降低疾病復發風險。本研究結果顯示，觀察組不穩定型心絞痛和再入院發生率均低于對照組(P<0.05)，提示通過定期電話隨訪或家庭訪視追蹤患者服藥后是否存在乏力等癥狀，可指導門診及時調整劑量，以達到患者的最大耐受劑量，保障預后療效的最大收益。隨訪中追蹤患者血糖、血壓控制水平，對血糖、血壓波動較大或控制不理想的患者，要求其門診隨訪，以隨時調整用藥劑量。通過電話回訪指導患者進行II期運動康復鍛煉，可鍛煉患者的耐受力及心肺功能；督促患者建立科學的作息時間，可糾正患者熬夜等不良作息習慣。本研究結果顯示，通過以上延續性干預措施，患者在降低不穩定性心絞痛等不良事件的發生上能夠獲益，繼而也對降低再入院率起到了積極有效的作用，這與胡小亮等[5]、李萌玫等[6]相關研究一致。

3.2 延續性護理可提高 PCI術后患者的生活質量和護理滿意度 相關研究[7]表明，雖然PCI是治療冠心病最有效的方法，但由于手術創傷、術后長期服藥等因素，部分患者易出現負面情緒，從而影響其預后；延續護理小組通過進行有針對性的心理疏導，根據患者的性格特點和心理狀況指導其進行心理調節，增強了患者戰勝疾病的信心，消除了患者焦慮、抑郁等不良情緒，減少了由于心理因素造成的不良心血管事件。本研究結果與周巖等[8]等報道的延續性護理可提高冠心病患者生活質量基本一致。

3.3 延續性護理對護士提出了更高的要求 本研究成立了PCI術后延續性護理團隊，對于PCI術后患者運動康復、飲食共識、藥效觀察等新理念和方法進行強化培訓。經過培訓，全部護理人員均能夠熟練掌握心臟康復相關護理知識，強化了對冠心病基礎理論知識的掌握，并能規范完成PCI術后患者I期康復指導護理工作。2名延續性護理團隊成員對于出院后的PCI患者能夠實施專業的II期心臟康復指導及相關二級預防指導，達到了預期的效果。

綜上所述，延續性護理工作從心臟康復指導、藥效追蹤評價、危險因素檢測等方面進行持續隨訪指導，本研究通過延續性護理干預措施，降低了患者不穩定型心絞痛發生率和因不良事件導致的再入院發生率，值得臨床推廣應用。