上下耳輪角皮瓣在Nagata 二期耳廓再造術中的應用

賀夢男 裴潔 逯艷 高曉博 王小兵

[摘要]目的：探討上下耳輪角皮瓣在Nagata 二期耳廓再造顱耳角成形術中的應用及其臨床效果。方法：2016年6月-2017年6月，對5例Nagata 一期術后3～6個月的先天性單側小耳畸形患者進行了二期耳廓成形及顱耳角重建：將耳廓支架掀起，軟骨支架置入顱耳溝，耳后筋膜包裹，在乳突區設計兩長條形上下耳輪角皮瓣，于貼近顱耳溝處相互拉攏，交叉間斷縫合，余創面植皮。結果：本組5例患者，隨訪6～12個月，5例患者上下耳輪角皮瓣均全部成活，耳廓與頭顱側壁約成30°夾角，形成清晰明顯的顱耳溝，臨床效果滿意。結論：Nagata 二期耳廓再造術中應用肋軟骨支架聯合上下耳輪角皮瓣進行顱耳角重建可呈現滿意的顱耳角結構，且操作相對簡單，不增加手術次數，術后耳后皮片瘢痕攣縮率低，使其更具立體感，術后效果滿意，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞]耳再造；局部皮瓣；顱耳角；整復外科手術；先天畸形

[中圖分類號]R622 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）12-0095-03

Application of Upper and Lower Helix Angle Skin Flap in Nagata Stage Ⅱ Ear Reconstruction

HE Meng-nan1，PEI Jie2，LU Yan1，GAO Xiao-bo1，WANG Xiao-bing1

（1.Department of Plastic Surgery，the First Clinical Hospital of Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，Shanxi，China；

2.Department of Plastic Surgery，Shanxi University Hospital，Taiyuan 030000，Shanxi，China）

Abstract： Objective To investigate the application and clinical effect of upper and lower helix angle skin flap in Nagata Ⅱ auricle reconstruction. Methods We observed 5 patients who were diagnosed with congenital unilateral microtia and experienced Nagata stage Ⅰ operation. They underwent stage Ⅱ auricular forming and reconstruction of the cranioauricular angle from June 2016 to June 2017. Brief surgical procedure： lifted auricle scaffold， placed the cartilage scaffold in the cranial groove， and posterior auricular fascia encapsulated cartilage scaffolds.Two long strips of helix angle skin flap were designed in the mastoid region. Close to the cranial groove， draw each other， cross and suture. Skin graft on the remaining wounds. Results We followed up for 6-12 months. The clinical effect of all cases was remarkable. Skin flap survived. The angle between the auricle and the lateral side of the skull was about 30 degrees， and the cranial groove formed clearly and obviously. Conclusion The application of costal cartilage scaffold combined with upper and lower helix angle skin flap for reconstruction of cranioauricular angle in Nagata II ear reconstruction may present a more stereoscopic and satisfactory cranioauricular angle structure.The operation is relatively simple. It dose not increase the number of operation and it may low the rate of scar contracture after the operation. It is worthy of clinical application.

Key words： auricular reconstruction； local flap； cranioauricular angle； surgical repair； congenital malformation

在五官再造手術中，耳廓復雜、精致的三維立體結構使其成為最具挑戰性的再造手術之一。上世紀50年代美國Tanzer[1]以自體肋軟骨為再造耳廓支架材料分期行耳廓再造，開創了耳再造手術的新紀元，自此，眾多學者對耳廓再造術進行了進一步探索及改進[2-5]，其中Nagata 二期耳廓再造術因其具有操作簡捷、二期手術時間可自主選擇、一期術后再造耳的輪廓即清晰可見等諸多優點而被廣泛接受[6-8]。但Nagata 二期耳廓再造手術中耳后及乳突區創面采用整張游離皮片修復，術后常因皮片出現不同程度的瘢痕攣縮，造成顱耳溝變淺甚至消失，導致耳廓牽拉、變形、貼敷于耳后乳突區，使再造耳結構不清，外形欠佳，從而影響手術效果。

因此，為了形成理想的顱耳角，筆者科室在Nagata 二期耳廓再造術中采用肋軟骨支架聯合上下耳輪角皮瓣進行耳廓成形及顱耳角重建。首先上下耳輪角皮瓣的應用增強了顱耳溝的穩定性，使顱耳溝更加深刻，其次可以減少術后耳后創面游離皮片的攣縮率及瘢痕增生，從而使顱耳角度維持在30°左右，顱耳溝結構清晰、穩定，與健側耳基本對稱，同時減少了游離皮片的用量，術后臨床效果滿意，現報道如下。

1 臨床資料

本組共5例，男1例，女4例，年齡20～30歲（平均年齡25歲）。右耳3例，左耳2例。Ⅱ度小耳畸形患者2例，Ⅲ度小耳畸形患者3例。所有患者均已于筆者醫院行Nagata 一期耳廓再造術，5例患者一期術后恢復尚可，乳突區皮膚正常，無外傷或其他手術遺留瘢痕，再造耳結構自然清晰。

2 手術方法

手術在全身麻醉下進行，患者頭偏向健側，充分暴露患耳，常規消毒、鋪單，美藍筆設計耳軟骨基板掀起切開線：在距離耳廓支架3mm處設計一平行于耳輪的“C”形切開線；上下耳輪角皮瓣切開線：根據健側顱耳溝長度，于距離耳廓支架3mm處設計兩個相對、等大的長條形皮瓣，上耳輪角皮瓣蒂位于上耳輪角處，下耳輪角皮瓣蒂位于耳垂結合部下約1cm處，皮瓣長約2～3cm、寬約4～5mm（長寬比約為5：1～7：1）。擬使兩皮瓣內旋、嵌插于顱耳溝后增加其穩定性，同時加深顱耳溝（見圖1）。

沿設計的耳輪“C”形切口線切開，于纖維囊套外層分離并掀起耳廓支架達60°，反向分離耳后筋膜瓣，將三棱柱形的肋軟骨支架放置于顱耳溝處縫合固定，使顱耳角維持在45°左右。翻轉耳后筋膜瓣覆蓋耳軟骨支架及耳廓支架背側耳輪軟骨外露處，可吸收線間斷縫合后于顱耳溝處行褥式縫合固定。

沿上下耳輪角皮瓣切口線切開皮膚及皮下組織，于淺筋膜層銳性剝離兩皮瓣，形成相對、等大的上下耳輪角皮瓣（見圖2），在操作時要注意解剖層次及手法，避免出現皮瓣層次深淺不一等影響皮瓣血運（尤其是皮瓣蒂部）。創面精細止血后將兩皮瓣內旋、向顱耳溝處拉攏，使其相互推進、嵌插，反復調整兩皮瓣的牽拉力度，以既不影響耳后筋膜血運又能形成清晰銳利的顱耳角為宜，用3-0絲線全層間斷縫合兩皮瓣交叉拼接處，以形成完整的長條形皮瓣嵌入并固定于顱耳溝（見圖3），使顱耳角維持約30°～45°（具體角度以健側顱耳角度為標準），保持顱耳溝的穩定性。皮瓣兩側創面覆蓋取自胸壁全厚皮片，皮瓣與皮片相鄰處用3-0絲線間斷縫合。觀察皮瓣的顏色，如未見明顯異常，用酒精紗布將皮瓣與皮片一起打包加壓（壓力要適中，避免壓力過大影響皮瓣血運），無菌外敷料包扎。

術后給予常規抗感染3～5d，術區定期換藥，觀察皮瓣顏色及成活情況，術后10d打開植皮加壓包，觀察無異常后拆除縫線。

3 結果

本組5例患者術后均未出現感染、皮瓣壞死、耳軟骨支架外露等并發癥，1例患者出現耳后皮片表皮脫落，經換藥后痊愈，對手術結果無影響。隨訪5例患者，時間6～12個月（平均9個月），再造耳顱耳角清晰穩定，角度維持在30°左右，顱耳溝深刻，耳后皮片未見明顯攣縮，且瘢痕不明顯，與健側耳基本對稱，臨床效果滿意。

4 典型病例

某女，25歲，先天性右側小耳畸形，Ⅱ度，參照Nagata法耳廓再造術行一期耳廓再造，術后恢復良好。一期術后4個月行二期顱耳角成形術：全麻下行耳廓支架掀起、肋軟骨支架置入顱耳溝、耳后筋膜包裹，因患者耳廓較大，于據耳廓支架3mm處乳突區設計長約為3cm、最寬處為4～5mm的兩長條形皮瓣，上耳輪角皮瓣蒂位于上耳輪角處，下耳輪角皮瓣蒂位于耳垂結合部下約1cm處。按設計切口線切開皮膚及皮下組織，于淺筋膜層向兩側銳性均勻剝離，形成兩相對等大的上下耳輪角皮瓣。將兩皮瓣向顱耳溝處拉攏，使其相互推進、嵌插，調整兩皮瓣的牽拉力度后，用3-0絲線全層間斷縫合兩皮瓣交叉拼接處，形成一完整的長條形皮瓣嵌入并固定于顱耳溝，余創面植皮。用酒精紗布將皮瓣與皮片一起打包加壓。術后皮片及皮瓣成活良好，顱耳角維持在30°左右，顱耳溝穩定，與健側耳基本對稱，耳后皮片未見明顯攣縮，再造耳的實際功能及美學效果滿意。見圖4。

注：A.一期術前，先天性右側小耳畸形，Ⅱ度；B.一期術后4個月及上下耳輪腳皮瓣設計示意圖；C.二期術中皮瓣剝離后；D.二期術后即刻；E.二期術后6個月

圖4 典型病例治療前后

5 討論

先天性小耳畸形是耳廓先天發育不良，常伴有外耳道閉鎖、中耳畸形和頜面部畸形[9]。耳廓的缺失不僅影響患者生活質量及正常社交，而且會造成患者心理發育異常[10]。耳廓再造是改善此缺陷的重要手段之一。目前改良Nagata法耳廓再造術由于操作程序相對容易標準化，手術效果可控性和可重復性較高，在臨床上得到了廣泛的應用[6-8]。

Nagata 二期耳廓再造術通過置入肋軟骨支架、筋膜覆蓋，余創面植皮的方法形成顱耳角（正常人顱耳角度一般為30°～45°[9]）。而耳廓再造中顱耳角的形成是使其達到美學效果的關鍵環節之一。由于游離皮片具有易攣縮的特性，部分患者術后出現顱耳角逐漸變小甚至完全消失， 使再造耳明顯向后牽拉、貼附、變形。為此，有學者采用人工材料作為耳后支架、筋膜包裹形成顱耳溝[11-12]，但該材料質地硬， 無活性，且存在一定的排異率及材料老化等問題[13-14]。有學者用兩個三角皮瓣插入耳后溝代替耳后支架的方法重建顱耳角，但僅通過皮瓣不足以維持顱耳溝的穩定性[15]。

筆者科室綜合比較多種顱耳角重建方法的優缺點后，采用肋軟骨支架聯合上下耳輪角皮瓣的術式進行顱耳角重建，并取得了滿意的效果。其主要優勢：①上下耳輪角皮瓣的設計相對靈活、取材方便，就近切取皮瓣，局部活動度好，不會增加切口數量，且耳廓及乳突區有耳后動脈和顳淺動脈相互吻合形成的血管網，血液供應比較豐富[9，16]，為皮瓣的設計和形成提供了安全的基礎；②上下耳輪角皮瓣插入顱耳溝處為再造耳的豎起增加了輔助支撐力，增強了顱耳角的穩定性；此外，長寬比約5：1～7：1的兩皮瓣在顱耳溝處相互嵌插縫合時給予適度的牽拉力，保證了顱耳溝的深度；③上下耳輪角皮瓣在彌補了游離皮片易攣縮缺陷的同時打斷了皮片的連續性，中斷了瘢痕纖維化沿一個方向的拉力，減少了皮片的攣縮率，使顱耳角度維持在30°左右，形態穩定可靠；④耳后創面所植皮片取自前次胸壁切口處，在取皮同時也可切除遺留的瘢痕，不增加附加切口。此外，上下耳輪角皮瓣的插入，減少了耳后創面的植皮量，縮短了胸壁取皮處傷口的長度。上下耳輪角皮瓣雖小，但對于維持再造耳的顱耳角度有著獨特而可靠的效果。

為了避免術后皮瓣的血運障礙，術中應特別注意：在分離上下耳輪角皮瓣時要熟練操作、手法輕柔、層次準確，保護皮瓣邊緣及蒂部，避免皮瓣分離層次深淺不一等問題。本術式對乳突區皮膚要求較高，不適用于耳后乳突區有嚴重瘢痕的耳廓缺失患者。本次研究病例數仍較少，還需要大量的臨床案例。

綜上，肋軟骨支架聯合上下耳輪角皮瓣進行Nagata 二期顱耳角重建，術后顱耳角結構穩定，顱耳溝清晰，與健側耳基本對稱，皮片攣縮不明顯。不增加手術次數及住院時間，患者滿意度較高，是一種較為理想的顱耳角成形方法，值得臨床推廣應用。

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[收稿日期]2018-08-15 [修回日期]2018-09-17

編輯/朱婉蓉