高血壓病患者心率變異性和心率震蕩與血壓控制之間的關系

余意君 鄒武松 朱朋飛 張明靜 徐艷玲 吳慧君 鄭偉 謝亞文 顧曄

武漢市普愛醫院 1心電生理科，2心內科（武漢 430033）

高血壓病是危害人類健康的主要疾病，自主神經功能受損影響高血壓病的發生和發展，是高血壓病導致心腦血管疾病致殘率和病死率的重要因素之一［1］。高血壓發病機制中，交感神經激活起著重要的作用，長期交感神經過度興奮導致心血管系統多種并發癥的發生。心率變異性（heart rate variability，HRV）和心率震蕩（heart rate turbu?lence，HRT）反映機體自主神經對心臟的調節功能，研究［2-5］發現，HRV和HRT異常與心血管疾病預后不良密切相關。隨著研究的深入，人們發現高血壓患者存在HRV降低［6-7］，但對高血壓病患者HRV和HRT與血壓控制之間關系研究很少。本研究通過分析高血壓病患者HRV和HRT與血壓控制之間的關系，進一步明確高血壓病自主神經功能對血壓控制的作用，為臨床高血壓病降壓治療評估提供新的思路，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2015年6月至2016年6月在我院心血管內科住院的高血壓病患者90例，在4周內遵照醫囑服用降壓藥物治療的基礎上，根據血壓控制情況，以血壓＜140/90 mmHg為標準，分為高血壓血壓未控制組40例和血壓控制組50例，以同期在心血管內科住院的非高血壓病患者52例為對照組，排除急性冠脈綜合征、心瓣膜病、心肌病、繼發性高血壓病、起搏器植入、頻發房性早搏、室性早搏、房撲、房顫等嚴重的心律失常、Ⅱ°以上房室傳導阻滯和Holter檢查無室性早搏患者。

1.2 方法

1.2.1 HRV分析 所有病例均做24 h Holter檢查，采用美國GE公司Seer Light心電記錄盒和動態心電MARS分析系統，根據歐洲心臟協會和北美起搏和電生理協會指南分析HRV時域和頻域參數［8］。時域參數為：全部竇性RR間期的標準差（SDNN）、每5分鐘竇性RR間期均值標準差（SDANN）、全程相鄰RR間期差值的均方根（rMSSD）、全部相鄰的RR間期差值＞50 ms的百分數（pNN50）。頻域參數為：極低頻（VLF）頻譜范圍0.003 3～0.04 Hz、低頻（LF）頻譜范圍0.04～ 0.15 Hz、高頻（HF）頻譜范圍0.15～0.4 Hz、低頻與高頻之間比值（LF/HF）。

1.2.2 HRT分析 震蕩初始（turbulence onset，TO），是指一次室性期前收縮之后出現竇性心率先加速的現象，為室性期前收縮代償間期后的前2個竇性心博的RR間期的均值，減去室性期前收縮偶聯間期前2個竇性心博的RR間期的均值，兩者之差再除以后者，TO正常值 ＜ 0，≥ 0為異常［2］，說明室性期前收縮后正常的竇性心率加速現象消失。震蕩斜率（turbulence slope，TS），指室性期前收縮之后竇性心率的后減速現象，測定室性期前收縮后的前15個竇性心博的RR間期值，以RR間期值為縱坐標，RR間期序號為橫坐標，繪制RR間期值分布圖，再用任意連續5個序號竇性心博的RR間期值計算并做出回歸線，其中正向最大斜率即為TS值。TS正常值＞2.5 ms/RR間期，≤2.5 ms/RR間期為異常［2］，說明室性期前收縮后存在竇性心率后減速現象消失。

1.2.3 生化指標測定 肌酐、膽固醇（CHOL）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL?c）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL?c），均采用雅培 ARCHI?TECTC 8000生化分析儀，以分光光度法測定。

1.2.4 心臟彩超檢查 采用Philips Sonos 5500型彩色多普勒超聲診斷儀，測定左室射血分數（EF）。

1.3 統計學方法 應用SPSS 22.0軟件包進行統計分析。計量資料為正態分布時，用均數±標準差表示，正態分布資料且方差齊時組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用Bonferroni法；計量資料為非正態分布時，用中位數（P25，P75）表示，非正態分布或方差不齊資料組間比較采用Kruskal?Wallis非參數檢驗。計數資料用例（%）表示，組間比較用χ2檢驗。采用Logistic回歸分析高血壓病患者血壓控制的危險因素；采用Spearman相關分析高血壓病患者HRV與HRT各指標之間的相關性。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般臨床資料比較 3組年齡、性別、肌酐、血脂水平、左室射血分數差異無統計學意義（P＞0.05）；3組吸煙史、冠心病史、糖尿病史、血脂異常史所占比例差異無統計學意義（P＞0.05）。高血壓病血壓未控制組收縮壓和舒張壓均高于血壓控制組和對照組（P＜0.05），血壓控制組和對照組收縮壓和舒張壓差異無統計學意義（P＞0.05）。高血壓血壓控制組體質指數高于對照組（P＜0.05）；高血壓病血壓未控制組和高血壓病血壓控制組所用β受體阻滯劑、ACEI、ARB、CCB比例均高于對照組（P＜0.05）；高血壓病血壓未控制組和血壓控制組所用β受體阻滯劑、ACEI、ARB、CCB比例和用藥種類差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 血壓未控制組、血壓控制組和對照組HRV和HRT分析 高血壓病血壓未控制組VLF、LF和TS低于對照組，高血壓病血壓未控制組HF低于高血壓病血壓控制組（P＜0.05）。見表2。

2.3 高血壓病血壓控制危險因素Logistic回歸分析 以血壓控制為因變量，對高血壓血壓控制組和血壓未控制組HRV和HRT各指標在校正性別、年齡、EF值、肌酐、血脂、β受體阻滯劑和合并吸煙史、冠心病史、糖尿病史的影響后，進行多因素Logistic回歸分析顯示，rMSSD、pNN50、VLF、LF、HF、TS降低是高血壓病血壓控制的危險因素。見表3。

2.4 高血壓病患者HRV和HRT的Spearman相關分析 對高血壓病患者HRV和HRT進行Spear?man相關分析顯示，HRV指標中，LF與TO呈負相關；SDNN、rMSSD、pNN50、VLF、LF、HF與TS呈正相關。見表4。

表1 血壓未控制組、血壓控制組和對照組一般臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical characteristics among BP uncontrolled，BP controlled and control groups x±s，M（P25，P75），例（%）

表2 血壓未控制組、血壓控制組和對照組HRV和HRT指標比較Tab.2 Comparison of HRV and HRT indexes among BP uncontrolled，BP controlled and control groups x±s，M（P25，P75）

3 討論

高血壓病是心血管病中的常見疾病，隨著生活水平不斷提高，高血壓病的發病率不斷增加。近年來，人們對高血壓病發病機制探討的不斷深入，發現自主神經功能受損在高血壓發病中占有重要地位，表現為高血壓患者交感神經張力增高，迷走神經張力降低，HRV和HRT是檢測自主神經功能狀態的可靠方法。HRV是指心率隨著時間變化而發生的波動，是內外環境刺激引起生理反射的變化，體現自主神經系統對心血管系統的調控反應。SDNN主要反映交感神經和副交感神經總的活性，SDANN主要反映交感神經活性［9］；rMSSD、pNN50、HF反映迷走神經活性［10］；LF反映交感神經和迷走神經的雙重影響［10］；LF/HF反映交感神經和迷走神經張力的平衡［10］；VLF反映交感神經活性［11］。HRT反映交感神經和迷走神經對室性期前收縮之后的先加速后減速的過程，是內源性刺激觸發的壓力反射性調節對心臟自主神經系統平衡協調能力的反應［12］。

PAL等［6］對32例血壓正常者，28例高血壓前期患者和31例高血壓患者HRV指標分析發現，高血壓前期患者出現交感神經活性增加和迷走神經抑制，高血壓患者迷走神經抑制比交感神經興奮更為明顯。ERDEM等［13］通過對自主神經調節與血壓關系的研究發現，高血壓前期非勺型血壓組與勺型血壓組比較，高血壓前期非勺型血壓組TO較勺型血壓組升高，TS較勺型血壓組降低，提示非勺型血壓者在高血壓前期就存在心臟自主神經功能受損。另有研究［14］發現，難治性高血壓患者心率增加，HRV降低，提示交感神經系統激活在難治性高血壓中起著重要的作用。本研究發現，高血壓病血壓未控制組VLF、LF和TS低于對照組，高血壓病血壓未控制組HF低于血壓控制組，高血壓病血壓未控制組自主神經功能受損比血壓控制組和對照組嚴重，提示高血壓病患者自主神經功能平衡對降壓有著重要的意義［15］。

表3 校正多種影響因素后，血壓控制多因素Logistic回歸分析Tab.3 multivariate Logistic regression results for risk of BP control

表4 高血壓病患者HRV與HRT各指標之間Spearman相關性分析Tab.4 Spearman correlation analysis of HRV and HRT in hypertension patients

既往研究［16-20］發現，HRV和HRT受年齡、心功能、腎功能、吸煙、冠心病、糖尿病和β受體阻滯劑等多種因素的影響。本研究顯示，高血壓血壓控制組和高血壓血壓未控制組性別、年齡、EF值、肌酐、血脂水平差異無統計學意義，兩組吸煙史、冠心病史、糖尿病史和使用β受體阻滯劑比例差異無統計學意義。兩組在校正性別、年齡、EF值、肌酐、血脂水平、吸煙史、冠心病史、糖尿病史和β受體阻滯劑等多種影響因素后，進行多因素Logistic回歸分析顯示，rMSSD、pNN50、VLF、LF、HF、TS差異有統計學意義，提示高血壓病患者交感神經活性增加，迷走神經活性降低不受上述因素影響，是高血壓病血壓控制的危險因素。

本研究對HRV和HRT的Spearman相關分析顯示，LF與TO呈負相關；SDNN、rMSSD、pNN50、VLF、LF、HF與TS呈正相關，提示HRV與HRT兩個指標都反應自主神經功能的變化，兩者具有相關性，其中HRV指標與TS的相關性更強。

交感神經激活參與高血壓發病，自主神經功能受損在高血壓病進展中起著重要作用，長期交感神經興奮引起左室重構和動脈粥樣硬化，導致心血管系統損害。POREBA等［21］對原發性高血壓患者HRT研究發現，高血壓病左心室肥厚組比高血壓病左室正常組TO增高、TS降低。因此，檢測高血壓患者自主神經功能狀態，可更好地預測高血壓病靶器官損害。當高血壓患者HRV和HRT明顯異常時，提示存在嚴重的自主神經功能失調。HRV和HRT獲取方法簡便無創、經濟實用，我們在降壓治療過程中，對HRV和HRT各指標進行監測，有助于評估高血壓患者自主神經功能狀態，評價降壓效果和靶器官損害，具有一定的臨床價值。

本研究也存在一定的局限性，首先，本研究的病例數較少，今后需進行多中心研究，增加樣本量，并對高血壓病患者進行隨訪，進一步研究高血壓患者自主神經功能和血壓控制對預后的影響。第二，高血壓病患者病史一般很長，因有些老年患者對高血壓病史具體時長和治療時程記憶不清，本研究未對這些影響高血壓的藥物治療效果因素進行分析。第三，由于HRV和HRT需要患者為竇性心律，HRT測定還需要患者存在室性早搏，對頻發房性早搏，室性早搏，房撲，房顫等嚴重的心律失常、起搏器植入、Ⅱ°以上房室傳導阻滯以及Holter檢查無室性早搏患者，HRV和HRT聯合評價自主神經功能存在一定的局限性。

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