首發(fā)ASTEMI患者梗死部位與BNP、LVEF的關(guān)系

劉營(yíng)偉 艾爾肯·阿吉

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟中心（烏魯木齊 830011）

急性心肌梗死是臨床常見的急診危重病癥，其發(fā)生往往呈突發(fā)性，進(jìn)展速度極快，多伴有室顫、急性心力衰竭、心源性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，故猝死率也較高，是心血管疾病的常見死亡原因。由此可見急性心肌梗死病情不僅兇險(xiǎn)，而且變化迅速，準(zhǔn)確鑒別及及時(shí)的診斷顯得尤為重要［1-2］。本研究探討了急性ST段抬高型心肌梗死（acute ST-segment elevation myocardial infarction，ASTEMI）患者的梗死部位與腦鈉肽（BNP）水平、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月至2016年12月急診就診于我院的163例ASTEMI患者為研究對(duì)象，并于6 h內(nèi)行急診冠狀動(dòng)脈支架植入手術(shù)（per?cutaneous transluminal coronary intervention，PCI），即從心電圖診斷ASTEMI至開通血管不得超過(guò)6 h，根據(jù)入院心電圖提示，包括前壁組126例和下壁組37例，其中前壁組又分為廣泛前壁組56例、前壁組42例、前間壁組28例。對(duì)入選所有患者的年齡、性別、吸煙、肥胖、高血壓、高血脂、糖尿病、冠脈病變支數(shù)、梗死相關(guān)血管、植入支架的數(shù)量及類型、入院時(shí)的心功能等進(jìn)行比較，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合最新指南ASTEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）PCI術(shù)后的TIMI血流分級(jí)均為3級(jí)。（3）有且僅存在一個(gè)壁的心肌梗死（如廣泛前壁梗死不能同時(shí)合并有下壁或后壁等部位的心肌梗死）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有心肌梗死病史。（2）既往行PCI術(shù)或冠脈搭橋手術(shù)。（3）急性非ST抬高型心肌梗死。（4）存在兩個(gè)或兩個(gè)以上部位的心肌梗死。（5）合并肝腎功能不全。（6）合并房顫或心臟瓣膜病。（7）合并肺結(jié)核、惡性腫瘤等惡性消耗性疾病。

1.2 方法 所有患者均于6 h內(nèi)行急診PCI術(shù)，分別測(cè)定入院時(shí)及隨訪6個(gè)月后的BNP及LVEF，并嚴(yán)密隨訪6個(gè)月，詳細(xì)記錄隨訪期間發(fā)生的不良心血管事件，包括再發(fā)心肌梗死、再發(fā)心絞痛、心血管死亡、進(jìn)展心衰、全因死亡、住院死亡、猝死。

1.3 BNP的測(cè)定 采集入選患者的靜脈血，置入EDTA的抗凝試管中立即送檢。采用Biosite公司生產(chǎn)的Triage?BNP檢測(cè)板進(jìn)行測(cè)定。

1.4 LVEF的測(cè)定 所有入選患者均使用我院提供的超聲心動(dòng)圖診斷儀進(jìn)行LVEF的測(cè)定，且所有患者由同一位專家進(jìn)行操作。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用單因素方差分析，兩兩比較用SNK（Student?Newman?Keuls）法，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同梗死部位ASTEMI入院時(shí)的BNP、LVEF的比較 廣泛前壁組入院時(shí)的平均BNP水平為（981.3±101.5）pg/mL，LVEF為（36.2±3.9），前壁組入院時(shí)的平均BNP水平為（748.1±121.0）pg/mL，LVEF為（44.7±5.4），前間壁組入院時(shí)的平均BNP水平為（486.5±96.3）pg/mL，LVEF為（51.6±6.3），下壁組入院時(shí)的平均BNP水平為（326.8±111.6）pg/mL，LVEF為（55.8±8.6），分別經(jīng)方差分析，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=40.286 5，51.723 1，P=0.001 9，0.001 3）。各兩組間比較經(jīng)SNK檢驗(yàn)，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 不同梗死部位ASTEMI入院時(shí)的BNP、LVEF（%）的比較Tab.1 The comparison of BNP and LVEF for ASTEMI with different location of infarction on admission ±s

表1 不同梗死部位ASTEMI入院時(shí)的BNP、LVEF（%）的比較Tab.1 The comparison of BNP and LVEF for ASTEMI with different location of infarction on admission ±s

F值P值組別例數(shù)BNP（pg/mL）LVEF廣泛前壁組56 981.3±101.5 36.2±3.9前壁組42 748.1±121.0 44.7±5.4前間壁組28 486.5±96.3 51.6±6.3下壁組37 326.8±111.6 55.8±8.6 40.286 5 51.723 1 0.001 9 0.001 3

2.2 不同梗死部位ASTEMI隨訪6個(gè)月后的BNP、LVEF的比較 廣泛前壁組隨訪6個(gè)月后的平均BNP水平為（843.1±135.0）pg/mL，LVEF為（39.6±4.7），前壁組隨訪6個(gè)月后的平均BNP水平為（568.6± 98.5）pg/mL，LVEF為（50.1± 6.2），前間壁組隨訪6月后的平均BNP水平為（240.2±106.4）pg/mL，LVEF為（65.7± 7.3），下壁組隨訪6個(gè)月后的平均 BNP水平為（138.9±120.6）pg/mL，LVEF為（69.6±5.9），分別經(jīng)方差分析，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=36.685 3，47.902 1，P=0.001 6，0.002 1）。各兩組間比較經(jīng)SNK檢驗(yàn)，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

2.3 163例ASTEMI患者的隨訪結(jié)果 見表3。

表2 不同梗死部位ASTEMI隨訪6個(gè)月后的BNP、LVEF（%）的比較Tab.2 The comparison of BNP and LVEF for ASTEMI with different location of infarction after six?month follow?up visit x±s

3 討論

BNP主要來(lái)源于心室的分泌，當(dāng)心肌細(xì)胞壞死時(shí)，心室的收縮和舒張功能均可發(fā)生不同程度的一過(guò)性或持久性減退，增加了心臟負(fù)荷和升高了心室充盈壓，從而刺激了BNP的合成釋放增加，而BNP又具有舒張冠狀動(dòng)脈血管、抑制交感神經(jīng)興奮及心室重構(gòu)等作用，是心臟代償作用的一部分，故被稱為是心臟負(fù)荷過(guò)高和心室充盈壓升高時(shí)的應(yīng)急救援分子［3］。同時(shí)，與心肌酶、肌鈣蛋白等相比，BNP的釋放來(lái)自于心肌存活的細(xì)胞，是特異性及敏感性均較高的心肌標(biāo)記物［4-7］，不僅反映心肌損傷程度［8］，而且是心肌受損后的代償，最重要的是可反映心室局部張力的變化［9］，其變化與梗死部位、心室功能等均有密切的聯(lián)系，當(dāng)然，LVEF作為判斷左室功能最直接的指標(biāo)，對(duì)進(jìn)一步判斷預(yù)后［10-11］及進(jìn)行危險(xiǎn)分層也有極其重要的意義［3，12-13］。本研究主要根據(jù) BNP、LVEF 的變化來(lái)進(jìn)一步判斷梗死部位對(duì)于ASTEMI患者的臨床價(jià)值。

表3 163例ASTEMI患者的隨訪結(jié)果Tab.3 The following?up results of all the ASTEMI patients 例

研究結(jié)果表明，廣泛前壁組、前壁組、前間壁組入院時(shí)及隨訪6個(gè)月后的BNP水平均高于下壁組，而LVEF均低于下壁組，其中廣泛前壁AMI患者平均BNP濃度最高，而LVEF最低，其主要與前壁心肌梗死患者心肌細(xì)胞壞死較其他部位心肌梗死患者嚴(yán)重，更重要的是前壁是心室收縮的最關(guān)鍵部位，故前壁心肌梗死將嚴(yán)重影響心臟的功能，故BNP濃度較高，而LVEF更低。本研究結(jié)果表明不同梗死部位的ASTEMI患者的BNP水平的上升與LVEF的降低成正比，且BNP水平越高、LVEF越低的患者心血管事件的發(fā)生率就越高［11］，故BNP水平也可作為ASTEMI患者左室收縮功能的生化標(biāo)志物［14-16］，另外，BNP水平及LVEF不僅反應(yīng)了心臟的功能狀態(tài)，而且反應(yīng)了AMI患者的遠(yuǎn)期不良心血管事件的發(fā)生率［11］，也就是說(shuō)不同梗死部位的BNP水平不同，遠(yuǎn)期預(yù)后也不同。這與不同梗死部位的心肌梗死面積大小［17］及心室重構(gòu)程度等有關(guān)，也表明了BNP水平及LVEF與梗死部位有密切的關(guān)系。

李冬月等［18］研究表明，前壁組的梗死面積較前間壁、下壁均高，且梗死面積與BNP水平呈正相關(guān)，與LVEF呈負(fù)相關(guān)，且前壁心血管的發(fā)生率最高，明顯高于前間壁和下壁，說(shuō)明心肌梗死面積越大，繼發(fā)性的心室功能受損越嚴(yán)重，因此心臟射血功能越差，使心室充盈壓越高，繼而導(dǎo)致BNP水平的升高，預(yù)后也較差［19］，心血管事件的發(fā)生率也較高，景舒南等［20］研究也支持以上觀點(diǎn)。以上均與本研究結(jié)果相符，從而進(jìn)一步說(shuō)明了BNP水平及LVEF與不同部位心肌梗死的梗死面積大小也是有直接關(guān)系的，也就是說(shuō)廣泛前壁心肌梗死面積最大，BNP水平最高，心室功能受損最嚴(yán)重，故LVEF最低，心血管事件的發(fā)生率最高，預(yù)后最差，死亡率也最高。

而PCI術(shù)后隨訪6個(gè)月患者BNP水平均明顯下降，LVEF均逐步有所升高，說(shuō)明了ASTEMI患者及時(shí)行PCI術(shù)并開通梗死相關(guān)血管，對(duì)挽救瀕死及頓抑的心肌細(xì)胞具有至關(guān)重要的作用，限制了心肌細(xì)胞壞死，從而減少了心肌梗死面積，降低了死亡率［21-22］。但是，PCI術(shù)后6個(gè)月廣泛前壁組及前壁組的平均BNP水平仍較高，與前間壁組和下壁組相比下降不明顯，同時(shí)，廣泛前壁組的LVEF仍為最低且較入院時(shí)改善不明顯，以上結(jié)果說(shuō)明PCI術(shù)后BNP水平仍較高及LVEF改善較差的AS?TEMI患者，發(fā)生死亡、心力衰竭、心愿性休克、猝死等風(fēng)險(xiǎn)明顯較高，這與本研究結(jié)果也是相符的。故急診PCI是改善生存率、減少死亡率最好的方法，而首發(fā)STEMI患者PCI術(shù)后心梗的恢復(fù)與梗死面積、梗死部位、BNP及LVEF有密切的關(guān)系。

本研究最具特色之處在于不僅同時(shí)研究了廣泛前壁、前壁、前間壁的BNP、LVEF的變化，并同時(shí)與下壁的BNP、LVEF的變化進(jìn)行了比較，結(jié)果證明梗死部位與BNP水平及LVEF有著密不可分的關(guān)系，因此迅速準(zhǔn)確的識(shí)別ASTEMI患者對(duì)減少不良事件的發(fā)生至關(guān)重要，而梗死部位、LVEF、BNP均可作為ASTEMI患者不良心血管事件發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。另外，除了超聲心動(dòng)圖外，BNP的升高也能快速、簡(jiǎn)便的測(cè)定左室收縮功能障礙［14］，同樣，心肌梗死部位也是重要的預(yù)后標(biāo)記，與ASTEMI患者的死亡率密切相關(guān)，LVEF與ASTEMI患者的臨床結(jié)局更具有密切的關(guān)系，梗死面積越大，LVEF越低，BNP越高，心血管不良事件的發(fā)生率就越高，預(yù)后越差，故梗死部位、梗死面積、BNP水平、LVEF等預(yù)測(cè)指標(biāo)對(duì)ASTEMI患者均具有獨(dú)立和相關(guān)的價(jià)值［23］，從而提高對(duì)預(yù)后判斷、危險(xiǎn)分層的準(zhǔn)確性。而本研究的不足之處及局限性為納入研究的樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，有關(guān)首發(fā)ASTEMI患者梗死部位與BNP、LVEF的關(guān)系，尚需要進(jìn)一步研究。

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