中醫對留置導尿管伴隨性感染防治的文獻分析

葛瑩瑩

摘 要：目的 分析中醫在防治留置導尿管伴隨性感染方面的研究狀況，為今后的研究提供依據和方向。方法 以“中醫OR中藥”AND“感染”AND“尿管”為檢索詞，在中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、中國知網（CNKI）、萬方數據庫、維普數據庫（VIP）對采用中醫方法防治CAUTI的文獻進行檢索和分析。結果 本次共檢索出30篇文獻，其中23篇為干預類研究，1篇綜述，4篇經驗或個案，涉及到的中醫防治方法包括口服中藥、膀胱內沖洗、中藥外洗、針灸或綜合治療方法；2篇為基礎研究，證實了中藥的體外抑菌作用。結論 中醫防治CAUTI的基礎深厚，但研究剛剛起步，減少CAUTI的重點在于預防，保持尿道口清潔是重要環節；中藥外洗法簡單易行，無侵入性，患者接受度高，可進一步規范研究，為其在預防尤其是高危及特殊患者CAUTI提供循證依據。

關鍵詞：留置導尿管伴隨性感染；中醫療法；文獻分析；數據庫

中圖分類號：R277.5 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.01.031

文章編號：1006-1959（2018）01-0088-04

Literature Analysis on the Prevention and Treatment of Adjoint Infection of Indwelling Catheter in Traditional Chinese Medicine

GE Ying-ying

（Jiangsu Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine/Department of Urology，Affiliated Hospital of Nanjing University of Traditional Chinese Medicine，Nanjing 200029，Jiangsu，China）

Abstract：Objective To analyze the research status of traditional Chinese medicine（TCM）in prevention and treatment of concomitant infection of indwelling catheter and provide basis and direction for future research.Methods The Chinese word"AND"and"AND"was used as a search term in Chinese traditional medicine"AND OR".The Chinese medicine method was used to prevent and treat the disease in Chinese biomedical literature database（CBM），（CNKI），Wanfang database and （VIP） database CAUTI's literature is searched and analyzed.Results A total of 30 articles were retrieved， of which 23 were interventional studies，1 review，4 experiences or cases.The methods of traditional Chinese medicine prevention and treatment involved oral Chinese medicine，intravesical irrigation，traditional Chinese medicine external washing，acupuncture or general treatment methods；2 for the basic research，confirmed the antibacterial effect of traditional Chinese medicine in vitro.Conclusion The foundation of traditional Chinese medicine（TCM） prevention and treatment of CAUTI is profound.However，the study has just started and the key to reduce CAUTI is to prevent and maintain the cleanliness of the urethra.It is simple，non-invasive and highly acceptable for patients.It can be further standardized，for its evidence of evidence-based prevention in CAUTI especially in high-risk and special patients.

Key words：Indwelling catheter associated with infection；Chinese medicine；Literature analysis；Database

留置導尿管伴隨性相關感染，也稱導尿管相關性感染（catheter associated urinary tract infection，CAUTI），是最常見的院內感染，是指留置導尿管后，或者拔除導尿管后48 h所發生的泌尿系統感染[1]。在美國，CAUTI居院內死亡原因的第5位，留置導尿的患者中有30%會發生CAUTI，4%的患者可能出現菌血癥或敗血癥，一旦發生，死亡率高達30%[2]，屬于嚴重的公共衛生事件，威脅患者的生命安全的同時，也導致醫療保健成本的增加。2013年，美國衛生和人類服務部提出，計劃將CAUTI降低50%[1]，并且早在2008年起美國醫療保險已經拒絕為院內導管性相關感染買單。在中國，泌尿系感染在院內感染中高居第二位，CAUTI的發生率約為53.8%[3]，留置超過14 d，發生率為97.6%[4]。因此CAUTI是醫院關注的熱點，眾多的研究者從不同的角度研究降低CAUTI的方法。本文旨在回顧中醫藥防治CAUTI的研究，分析其現狀和進展，為進一步研究提供方向。endprint

1資料與方法

1.1一般資料 以“中醫OR中藥”AND“感染”AND“尿管”為檢索詞，檢索中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、中國知網（CNKI）、萬方數據庫、維普數據庫（VIP），文獻檢索年限至2016年1月。檢索詞采用主題詞與自由詞相結合的方式。文獻納入標準：主要涉及中醫、中藥防治導尿管相關性感染和所有研究，包括干預性研究、描述性研究、綜述類文獻、基礎研究及經驗類文獻。排除標準：非導尿相關性感染的文獻及經驗薈萃、臨床拾零、增刊論文。重復發表論文保留1篇發表年限靠前的文章。由2人獨立篩選文獻并提取資料，遇不一致，討論解決。2名研究者通過初步檢索并閱讀全文后確定26篇文章入選，又以滾雪球的方式追查參考文獻，又獲得4篇。最終獲得30篇相關文章。

1.2提取文獻資料 ①一般特征：閱讀納入的30篇論文，按照已確定的類目提取文獻資料，所選類目包括：文獻類型、目的、中醫方法；②將文獻類型為干預性研究23篇的論文應用改良Jadad量表[5]進行方法學質量評價，由2人單獨評價，遇不一致時咨詢第3位研究者。

1.3統計學處理 對所提取的資料使用 Excel進行管理，對部分類目采用百分比、頻數進行描述性統計分析，對其他類目資料進行比較歸納，得出相關結果和結論。

2結果

2.1文獻的一般特征 從文獻來源、類型，研究目的、方法對納入的文獻進行分析總結，見表1。

2.2干預類文獻方法學質量評價結果 此次納入的文獻質量均較低（0～3），無高質量論文（4～7）。僅有4篇（17.40%）論文提及隨機方法為“隨機數字表法”，13篇（56.50%）文獻僅提及“隨機”，6篇（26.10%）文章未提及隨機或隨機方法不正確；無1篇文獻詳細描述分配隱藏的方法，無1篇文獻提及盲法及撤出或退出的情況，見表2。

2.3非干預性研究的研究概況 本次共檢出7篇非干預性研究，其中2篇為個案，分別介紹了中藥外洗+體針+耳穴[29]、電針[30]來治療高齡難治性CAUTI、反復發作性CAUTI獲得了良好的治愈效果；2篇為經驗類文獻，分別采用中藥代茶飲[31]等方法來預防CAUTI；2篇為實驗室研究，研究了中藥對CAUTI常見細菌的體外抑菌效果；1篇為綜述，介紹了膀胱沖洗溶液的研究情況。

3討論

3.1發揮中醫藥防治導管性相關尿路感染的優勢 導尿管相關性尿路感染（CAUTI），雖是現代醫療發展的產物，但應與尿路感染同屬“淋證”范疇。“淋證”始見于《內經》，現代醫家多將淋證分為氣、血、石、膏、勞、熱等六淋。中醫藥治療淋證具有多靶點性、整體性，毒副作用小的優勢。已被廣泛地應用與泌尿系感染的治療中，主要方法有中藥口服、膀胱沖洗、針灸等[32]。借鑒中醫藥對尿路感染的貢獻，學者們已經開始致力于中醫藥防治CAUTI的研究，以期實現成果轉化。

3.1.1中醫內治 主要采用的方法包括中藥液膀胱沖洗和中藥口服或代茶飲。①阮巧芬等[12]承借前人，最早開展了中醫預防CAUTI的研究，采用了中成藥魚腥草注射液進行膀胱沖洗，2 次/d，效果確切。之后研究者們又使用了金銀花[17]、金錢五苓液[14]、痰熱清[9]等，作用多清熱解毒、利濕通淋。每日沖洗次數各項研究不同，一般1～2次。溫度一般20～30 ℃。隨著目前對膀胱沖洗研究的深入，學者們對沖洗頻率、以及是否需要沖洗都有不同的聲音。邱守芳[33]指出，在沒有感染和出血的情況下，5 d以內細菌定值幾率較低，不需常規進行膀胱沖洗，對于長期留置尿管患者1 次/2 w即可。目前報道的中藥膀胱沖洗研究質量不高，所以關于中藥膀胱沖洗的研究還需進一步在方法學上進行規范，并在實施細節如頻率、速度、溫度上進行深入的研究。②關于中藥口服治療淋證，傳統醫學已經積累了豐富的經驗。《諸病源候論》高度概括了淋證的病機：“諸淋者，腎虛而膀胱熱故。”此次入選的中藥內服的7篇文章中，多采用前人驗方以補腎通淋，方中主藥多有抑菌作用。在諸多指南中不推薦使用全身預防性的應用抗生素來減少CAUTI的發生。并且不合理使用抗生素可導致耐藥菌和真菌的二重感染，為CAUTI的徹底治愈帶來困難，增加了膿毒血癥和死亡的風險。中藥現代化研究認為，中藥抗菌作用與抗生素抗感染的作用機制不同，不僅能抑菌，還能通過免疫調節發揮扶正祛邪的作用[34]。同時，中藥費用低廉，取材廣泛，用于預防CAUTI具有廣闊的應用前景。

3.1.2中醫外治 主要方法為中藥外洗，用于預防CAUTI。此法操作簡便，無侵入性，患者接受度高。CAUTI的發生主要是細菌通過尿道周圍粘膜經導尿管腔外進入膀胱所引起。尿道口是人體四大貯菌庫之一，尿道口與導尿管連接處是細菌進入膀胱的主要途徑。一方面，導尿可致細菌侵入尿道；另一方面尿管對尿道的機械性刺激，可提高局部病原微生物的定植力，增加易感性。因此，進行正確的尿道口護理對于預防CAUTI來說至關重要。國外的指南不推薦使用消毒液、抗菌藥膏等。但是受到導尿材質、術后抗生素使用情況不同等影響，因此是不是適合在我國的推廣需要更多本土化研究證據的支持。同時缺乏對高危患者尿道口護理的循證依據。此次納入的11篇中藥外洗的研究中多為中藥煎劑或中藥制劑，也有中西藥結合新型護理液[7]。在作用上除了減少CAUTI發生率外，還能減少會陰部濕疹的發生，減輕會陰部異味。一般2 次/d，有擦洗法和沖洗法，溫度30～40 ℃，研究對象涉及普通患者、重癥患者、特殊人群（如老年女性）等。多采用統方，取中藥抑菌作用，無針對性辨證加減，是否能提高局部抗菌能力還未見報道。另外涉及到針灸推拿治療CAUTI的個案報道。其實針灸、推拿可調節臟腑的正常生理活動，扶正祛邪[32]，治療尿路感染。但是留置導尿管患者自身病情與普通尿路感染不同，在取穴及手法上的各自特點還待進一步研究。

3.2重視導尿管性相關尿路感染中醫干預類文獻方法質量研究，提高書寫規范，滿足循證要求 臨床隨機對照試驗（Randomized controlled tria1s，RCTs）是目前循證醫學質量及推薦強度最高的證據。從檢索到的文獻來看，國內學者已經意識到RCT研究的重要性，但文獻的質量有待提高。本次納入的23項干預研究JADAD評分均低于4分。普遍的低得分引發對中醫治療導尿管性相關感染RCT文章真實性的質疑。①隨機序列的產生是保證隨機分配的重要前提，其方法的正確與否將直接影響到RCT的可行性及可信度。僅有4篇（17.40%）論文提及隨機方法為“隨機數字表法”。②分配隱藏：若不使用會增加選擇偏倚的風險，最終影響RCT的質量，可能提升所報道治療方案假陽性率30%～40%[35]。本次納入評價的文獻中無一提及。③盲法：盲法可防止實施偏倚和結局判斷偏倚。中藥和對照劑之間可能存在客觀差異，導致盲法實施不易，因此在主觀療效判定時可能增大假陽性率的比重。④撤出與退出：RCT報告規范規定，應如實報道病例的依從性、病例脫落、隨訪情況及原因，以保證科研質量。同樣，在納入的文獻中未得到體現也影響了所得結論的真實性和可靠性。endprint

綜上所述，CUATI是國內外研究的熱點，中醫相關研究剛剛起步，秉承其治療尿路感染的深厚基礎，內治和外治的療效是肯定的，但也存在文獻質量不高的問題。其中中藥外洗可有效保證尿道外口清潔，有抑菌作用，同時無需內服，無侵入性，操作簡便，可在預防危重患者和特殊患者的CAUTI上發揮重要作用。

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收稿日期：2017-4-19；修回日期：2017-6-16

編輯/成森endprint