腦外科重癥患者并發高滲高糖非酮癥昏迷的觀察及護理分析

桂淑珍+楊曉蘭+萬承賢

摘 要：目的 探討腦外科重癥并發高滲性高血糖非酮癥昏迷護理方法。方法 動態觀察病情變化及急救護理，早期發現早治療，及時采用輸液和胃管補液相結合治療，控制血糖及感染和治療并發癥。結果 采取上述治療及護理后， 11例患者中有7例患者在第10～18 d高血糖高滲狀態得到糾正，繼續以上治療方案最終各項指標均正常，治愈出院；2例放棄治療自動出院；2例肺部感染合并多器官衰竭死亡。結論 早期發現及時治療，積極治療原發病和并發癥，得到及時有效的救治和護理，是提高搶救成功率的關鍵。

關鍵詞：腦外科重癥；高滲高糖非酮癥昏迷；急救護理

中圖分類號：R473.6 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.01.063

文章編號：1006-1959（2018）01-0160-03

Observation and Nursing Care of Patients with Severe Brain Surgery Complicated with Hyperosmolar Hyperketose and Nonketotic Coma

GUI Shu-zhen，YANG Xiao-lan，WAN Cheng-xian

（Department of Cerebral Surgery，Intensive Care Unit，Jiangxi Provincial People's Hospital，Nanchang 330006，Jiangxi，China）

Abstract：Objective To investigate the non-ketotic coma nursing of hypertensive hyperglycemia in patients with severe brain surgery.Methods The changes of the disease and emergency nursing were observed dynamically.Early detection and early treatment were found.The combination of infusion and gastric tube rehydration was used in time to control blood sugar，infection and treatment of complications.Results After taking the above treatment and nursing care， 7 out of 11 patients were corrected in hyperglycemia state on the 10th to 18th d.All the above indexes were normal after the above treatment and were cured and discharged； 2 patients gave up the treatment and discharged automatically；2 cases of pulmonary infection with multiple organ failure died.Conclusion Early detection and timely treatment，active treatment of primary disease and complications.Timely and effective treatment and nursing is the key to improve the success rate.

Key words：Severe department of cerebral surgery；Hyperosmolar hyperglycemic nonketotic coma；Emergency nursing

腦外科重癥并發高滲性高血糖非酮癥昏迷（Hyperosmolar hyperglycemic nonketotic coma，HHNC）是一種嚴重的并發癥，臨床發生容易被原癥狀隱匿，并且患者本身大部分無糖尿病史，不容易被發現。所以，臨床中很難及時發現，一旦發生病死率極高[1]。常見病情急促，死亡率可達到50%～70%[2]。早期發現及時治療，是提高搶救成功的關健，現將我科監護室從2015年10月～2017年1月收治的發生高滲性非酮癥糖尿病昏迷患者11例，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 我科監護室從2015年10月～2017年1月收治的患者中共發生高滲性非酮癥糖尿病昏迷患者11例，男性8例，女性3例，年齡42～76歲，平均年齡（55.2±7.5）歲。重癥顱腦損傷6例，顱內動脈瘤2例，高血壓腦出血3例。患者無糖尿病史，入院后均使用大劑量脫水劑，分別于傷后或術后1～12 d出現不同程度脫水，發生HHNC并發癥。

1.2診斷標準 內科HHNC的診斷標準[3]：①血糖≥33.3 mmol/L；②血滲透壓≥350 mmol/L；③尿糖3～4+，酮體陰性或弱陽性；④有不同程度的意識障礙。本組HHNC的診斷標準：血糖和生化指標符合下列①或②項，同時符合第③項情況可診斷HHNC[4]。

1.3方法 確診HHNC后，停用利尿劑、脫水劑、激素及含糖容液，遵囑快速補充晶體及膠體液和胰島素靜脈微量泵入，監測血糖，靜脈輸入總量1/3，給予液體總量2/3經胃管補充。用溫開水（純凈水）以100～200 ml/h的速度持續胃管內滴注[5]，根據血容量、血糖、血生化指標來調節量和速度。

1.4結果 7例治愈，2例放棄治療自動出院，2例肺部感染合并多器官衰竭死亡。endprint

2病因分析

2.1外傷或手術造成的應激狀態 創傷、手術和麻醉，使機體處于應激狀態[6]，導致機體增加了對胰島素的抵抗，影響了糖代謝，使血糖升高，產生滲透性利尿，體液大量喪失。

2.2外傷或手術造成的腦組織及血管損傷 顱腦外傷或手術直接損傷丘腦下部和其供應血管，或因外傷或手術引起丘腦下部腦血管痙攣和腦梗塞[7]。

2.3 多種原因引起的高滲性脫水 使用大量脫水，激素、限制液體進入量，高燒和氣管切開丟失大量液體形成高滲性脫水，長期管飼高糖流汁可誘發此病[5]。

3護理觀察

3.1密切觀察病情，及早發現，及早治療 腦外科重癥合并HHNC，卻因疾病的臨床表現易被原發病掩蓋，難以判斷，延誤治療，一旦出現并發癥，死亡率高。并發高滲性昏迷搶救的關鍵在于可否盡早發現盡早平穩降低血糖、血鈉、血漿滲透壓[8]。當重癥患者出現心率增快、出入量持續為負、脈壓差縮小應考慮為血容量不足，同時神志再度惡化，應考慮并發HHNC可能，結合血糖，實驗室檢查可進一步確診。因此護士認真觀察，及時通知醫生，為搶救患者拿下先機。本組有5例早期發現及時治療控制，恢復快。

3.2 24 h出入量監測觀察 重癥患者每小時觀察尿量并記錄，總結24 h出入量。當顱高壓嚴重，腦水腫尚未被控制時，應嚴格限制入水量，使每天出、入水量維持在一定的負平衡（出>入）量呈輕度失水狀態，但若是出入量大于一定的負平衡時出現中度脫水時，患者在并發前的脫水得不到及時的補充，會導致血鈉升高，從而血糖升高[2]；當顱高壓癥已趨緩和，腦水腫得到基本控制，每天的出入量應基本維持平衡；如果出現血液濃縮，血容量不足時，要適量補液，根據CVP（中心靜脈壓）來調節速度，及時糾正脫水。該組有嚴重脫水6例，中度脫水5例。因此護理正確判斷觀察以及按時記錄患者的尿量和出入量十分重要，結合CVP的監測給予調節輸液的速度，對預防HHNC及其它并發癥，及時治療有重要意義。

3.3補液療法的護理觀察 主要通過靜脈補液和胃管注水補液，通過補液盡快糾正脫水，恰當降血糖、血鈉，糾正高滲。

3.3.1靜脈補液觀察 在輸液時護士要對補液速度和輸液量進行認真的計劃。患者沒有心臟問題，在補液開始的時候速度應該稍快，可輸入500～1000 ml/h。有CVP監測時，CVP值變化可反映血容量和心功能。正常值5～12 cmH2O。CVP降低表示血容量不足；增高提示心功不全。建議CVP<5 cmH2O按500～1000 ml/h，CVP<5～8 cmH2O按250～500 ml/h，CVP8～12 cmH2O按100 ml/h補液，如果CVP≥15 cmH2O，則表示補液過量或心功能不良，需作相應處理。CVP監測為調節輸液的速度提供好的方向。

3.3.2胃管補液觀察 腦外科重癥并發HHNC如無消化道出血病變，經消化道補液是最佳途徑，給予液體總量2/3經胃管補充，以100～200 ml/h的速度持續胃管內滴注[5]。以后根據血容量，實驗室的結果，CVP數據調節量和速度。選擇純凈水550 ml/瓶，用輸液器直接扦入純凈水瓶蓋，一次排好氣連接到鼻飼管滴入，用加熱器夾在輸液管下端自動加熱，輸注溫度35～40℃，以免水溫低刺激胃腸道，引起不適。搖高床頭30°～45°，防止返流誤吸。按時給予鼻飼流汁，鼻飼流計后，關閉純凈水30 min。采用純凈水配合靜脈補液效果更好。對出現應激性胃潰瘍的患者暫停從胃內注水，遵囑給予止血藥，經鼻胃管注入，保留1 h后行胃腸減壓，3次/d。從另一鼻腔置入鼻腸管達到空腸，確診到達空腸后，繼續補液治療和腸內營養液。本組有2例出現應激胃潰瘍出血，通過鼻腸管順利置入空腸，繼續補液治療和腸內營養，提高了治愈率，患者轉危為安。

3.4血糖監測觀察 監測血糖1次/2 h，按照結果調節胰島素的泵入速度。注意血糖不能降得太快，由于機體脫水時，血糖可維持患者的血壓穩定，血糖短時間下降太快，不但患者血壓不易穩定，并且易誘發腦水腫。大多數人認為微量泵泵入胰島素24～48 h內使血糖緩慢下降8～14 mmol/L較為穩妥。

3.5加強基礎護理 感染是患者后期死亡的主要原因，本組有4例并發肺內感染，其中2例并發多器管功能衰竭而亡。在應用藥物治療時，同時保持呼吸道通暢，吸痰，翻身拍背、留置尿管及皮膚護理，做好口腔護理，增加營養，提高患者抵抗力，室內衛生潔凈消毒通風。

3.6合并多種并發癥的治療護理措施 腦外科重癥患者合并多種并發癥常見，多見應激性消化道潰瘍出血及肝腎功能損害和呼吸機相關性肺炎多重耐藥菌的感染。本組有1例腦挫裂傷患者，男性，54歲，無高血壓、糖尿病史，外傷11 d后出現血糖28 mmol/L↑、尿糖3+、大便隱血試驗陽性、血鈉160 mmol/L↑、血滲透壓345 mmol/L↑、肌酐218 μmol/L↑、尿少，血壓低，血氧飽和度下降，給予呼吸機輔助呼吸、間斷CRRT治療，并先后給予泰能、益宏、大扶康、萬古霉素、美平抗感染治療，在治療之間痰培養先后發現有鮑曼不動桿菌、MRSA多層耐藥菌、肺炎克雷伯菌。患者外傷21 d后，出現持續解大量血便，給予止血治療并于行腸鏡檢查，乙狀結腸以下見十余個大小不等潰瘍，大腸多發性潰病并出血。內科治療效果不佳，行腸系膜下動脈造影并栓塞術，效果不佳，仍持續解鮮血便，住院26 d后家屬要求自動出院。考慮醫院感染和各種用藥引起應激性下消化道潰瘍出血，病情重，并發多器官功能障礙。教訓總結：做好預防呼吸機相關性預防措施，合理用藥，消毒隔離措施，手衛生措施，正確的標本采集和運送。在治療原發病基礎上，做到準確的病原學診斷，針對性病源學治療，提高患者的免疫抵抗力，有效預防醫院感院，嚴格執行抗菌藥物臨床應用的基本原則，加強抗菌藥物臨床合理應用的管理及分級管理、避免濫用抗生素的現象，強化科室的病原學檢驗及藥敏試驗工作，減少經驗用藥，正確、合理地實施抗菌藥物給藥方案，做到規范用藥，減少或者延緩多重耐藥菌的產生。用最合適的抗菌藥物挽救生命。

4討論

HHNC是腦外科顱腦疾病嚴重的并發癥，死亡率高。通過該組11例患者的護理過程，意識到早期發現及時治療是關健，在護理工作中及時發現患者病情，生命體征和脫水的變化，尿出入量變化，及時進行補液治療，觀察血糖和各種生化指標，認真做好基礎護理，積極治療原發病和并發癥，合理用藥，養成手衛生好習慣，做好消毒隔離措施，預防醫院感院，增加救治成功率。本組有2例應激性胃潰出血患者，在積極治療胃出血的基礎上，從另一鼻腔扦入鼻腸管到空腸，繼續補液和腸營養，增加救治的成功率；鼻飼補液用純凈水方便簡單、效果好，值得推廣。

參考文獻：

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收稿日期：2017-5-15；修回日期：2017-7-4

編輯/雷華endprint