危及生命的頸動脈斑塊

頸動脈斑塊是威脅很多人生命的病變。它容易引發腦卒中，甚至會危及生命。本期《健康北京》就邀請來了兩位醫生：來自北京安貞醫院綜合超聲科主任勇強和神經內科馮立群主任醫師，和大家聊聊頸動脈斑塊。

一次常規檢查挽救了65歲的劉女士

2015年10月30日，65歲的劉文珍女士感覺頭暈，并伴有肢體發麻等不適，就來到了大興黃村醫院內科門診。當天，醫院超聲科的閆大夫給劉女士做了頸動脈彩超檢查。做完超聲檢查，閆大夫提醒她要去上一級醫院作進一步檢查，因為她的左側頸總動脈重度狹窄。為什么閆大夫會如此關注劉文珍的病情？

來自北京市大興區黃村醫院超聲科的閆樹云大夫回憶說：“當時，我發現她的左側頸動脈已經接近閉塞了，直徑狹窄率是83%，面積狹窄率是95%，情況很嚴重。我一再建議她去進一步檢查，因為我們碰到的這種病人挺多的。你再著急，她卻不拿這當回事。一是因為不懂病情，二是覺得自己沒有什么癥狀。后來她走的時候我還一再勸她。像這種病情重的病人，我們都會留她的電話，隨時保持聯系。所以過了幾天我就給她打了電話。她當時還在爬山，根本沒有把病情放在心上。我覺得她運動量有點大，隨時都有可能發生腦卒中的風險，就一再催促她去了北京安貞醫院進行進一步檢查。”

到了安貞醫院后，綜合超聲科主任勇強為劉女士進行了檢查，發現她是個癥狀型的缺血性腦血管疾病的患者。當時，病人只是把自己的頭暈和不適認為是自己沒有休息好或者疲勞。她覺得自己的身體挺好的。沒有什么大問題。但實際上她是比較高風險的“大雨”型頸動脈斑塊。她的頸動脈里已經只剩下一條小縫了，這個縫一旦要是堵死了，后果也是非常嚴重了。所以劉女士很幸運，在家門口就碰到了閆大夫這樣負責任的醫生。

勇強主任的團隊根據現在的指南認為，劉女士可以選擇CEA（預動脈內膜切除術）或者CAS（頸動脈支架植入術），因為她沒有出現極重度危險情況，既不帶餡兒，也沒有長狗尾巴血栓，也沒有長那種有很柔軟脂核的斑塊，昕以這兩種方案都可以選擇。最終劉女士選擇了做頸動脈支架。到目前為止，她現在的情況非常良好，應該說及時的診斷和治療為劉女士避免了一次中風的發生。

頸動脈治療不是一勞永逸的

勇強主任介紹，像劉女士這樣已經進行了治療的患者其實并不能從此放松。因為術后六個月是再狹窄的高峰期。但是因為個體差異，并不能一概而論。所以就需要像閆大夫這樣，在家門口就可以給病人做專業的檢查和治療。這也就是所謂的三級治療。因為這樣的病人沒有必要再跑到三級醫院再去復查，時間和精力上都很消耗。這樣的基礎檢查在社區可以覆蓋。如果閆大夫后期發現病人出現再狹窄，可以轉到三級醫院由專科醫生進行進一步治療。

有的人可能會有這樣的疑問：醫生說頸動脈斑塊是一種年齡性疾病。但有些人會說，為什么我的年紀不大，但頸動脈斑塊卻比同齡人大出很多？

北京安貞醫院神經內科的馮立群主任醫師介紹說，斑塊是由動脈粥樣硬化引起的，這也是人老化的一個生理過程。上點年紀的人都有可能有頸動脈斑塊，要治療的主要是不穩固斑塊或者叫易損斑塊。頸動脈斑塊和很多因素有關。年齡、疾病、高血壓糖尿病等，以及不良的生活嗜好如吸煙酗酒吸毒熬夜等都有關系。如果是斑塊太大，已經引起動脈狹窄，首先要控制各種危險因素，降低低密度脂蛋白膽固醇。根據病變程度和臨床表現，選擇抗栓、抗氧化等治療。像劉女士后來做了介入治療，但做了支架后也并不是一勞永逸了，特別是手術后的半年到一年，要采取強化他汀治療，要把低密度脂蛋白降到1.8（毫摩爾每升）以下，還要做雙抗，將阿司匹林等幾種藥聯合起來用藥，把血小板聚集給控制住。還要用一些保護血管內皮的藥。這樣就可以防止支架再狹窄。還是要治療，但治療強度會回歸到正常的動脈粥樣硬化的二級預防。

68歲的周先生怎樣躲過“暴雨”

68歲的周先生有高血壓、高血脂等慢性病。2016年8月底，他感覺很頭暈，來到大興區瀛海鎮中心衛生院檢查，超聲檢查后發現他的雙側頸動脈硬化伴斑塊形成，右側預內動脈可見低回聲混斑，并且導致了右側頸內動脈重度狹窄。衛生院的醫生立刻與安貞醫院進行了聯系，并利用轉診的綠色通道轉到了安貞醫院。

來到醫院后，勇強主任帶領的團隊為周先生做了檢查。在瀛海醫院進行檢查的結果是屬于大雨級別的斑塊。但是來到在安貞醫院檢查后發現他的斑塊其實屬于暴雨級別，是重度狹窄，具備做手術的條件。此時，超聲科醫生為臨床醫生提供了一個重要信息：周先生還有形變斑。如果做支架的，風險會遠比做開放式的CEA手術要高得多。所以，這名患者和臨床醫生采納了超聲檢查的意見，決定采取CEA（頸動脈內膜切除術）的手術。手術中，周先生頸部的斑塊被打開后出現了觸目驚心的一幕，完全像奶黃包一樣，有膠狀物質流出。勇強主任感慨地說：“我覺得周先生要感謝瀛海醫院的醫生們。如果不是他們認真的態度，這個病人極有可能出現嚴重的并發癥。而且對于他這樣的形變斑，溶栓是無效的。斑塊像奶黃包一樣，里面裝的東西很軟，非常容易破損，更可怕的是有點破掉，溶栓藥也發揮不了作用，患者的命運就是非死即殘。”

不同的病情，排雷的方式不恰當

據馮立群主任介紹，她曾經接診過一個病人，其實很早他就應該做CEA，由于他的肝功能不是很好，所以一直在給他做治療。“我們當時想選擇一個合適的時間，比如他臨床有小卒中發作的時候。春節以后他就出現了小卒中發作，給我打電話，我就說你適合做CEA。但是他到了北京之后，又去了很多醫院去咨詢，咨詢之后就被一家醫院收治。第一天住院，第二天就做了支架手術，手術當晚，這個病人血壓就升高到了200（毫米汞柱），并且有了卒中的表現。當天晚上的核磁結果是手術這一側出現了大量小栓子，醫學上也叫DWI（彌散加權成像）。這就是該做CEA手術的結果做了CAS。因為他兩側都有狹窄，重的這側該做手術，但輕的這側可以治療觀察。手術中導絲可能碰到了易損斑塊，掉下來的部分到了對側。”

馮立群教授介紹，頸動脈狹窄超過70%，或者有“形變斑”，即便是頸動脈狹窄在60%左右也要考慮提前介入。目前預動脈斑塊有兩種手術治療方式，CEA和CAS，支架做得比內膜要多。兩者之間沒有顯著的差異，唯一不同的是，CAS在手術后一年之內發生小卒中的可能性要比CEA高。

幾種斑塊要格外注意

勇強主任介紹，“暴雨級”斑塊有幾種：

水草狀的血栓，就好像帶個小尾巴在血液里漂著，掉下來的概率稍低。狗尾巴狀的血栓很危險，血栓掉下來后，病人非死即殘。口小肚子大的血栓，有個潰瘍，里面有長了一個血栓，一旦脫落也是很危險的，水母斑（形變斑），最危險的。往往里面有餡兒，一旦出來就很危險，溶栓溶的是血栓，而這些餡兒根本溶不開。這樣的病人一旦發病，非常危險。

馮立群大夫提醒，暴雨級的斑塊需要用多種藥物對它進行加固，避免它破裂之后，造成不可挽回的后果。首先要降低低密度脂蛋白，最好小于1.8（毫摩爾每升）以下。如果控制的不是太理想，至少也要小于2.0（毫摩爾每升）。其次要抗血小板治療，首選阿司匹林，如果對該藥物不耐受，也可以服用氯吡格雷。一旦發生了卒中或者小卒中，需要一段時間服用阿司匹林和氯吡格雷兩種藥物，最后就是用抗氧化應激藥物。

本報記者周一根據BTV科教頻道《健康北京》提供的資料編輯整理。該節目的播出時間為每天18：25BTV科教頻道endprint