溫養命門法治療血管性癡呆23例臨床研究

朱根福 葉應陽 李 敏 程敏宜

（1.廣州中醫藥大學第三附屬醫院，廣東廣州510378； 2廣州市孚道仁醫門診部，廣東廣州510095）

指導：陳根成

隨著社會的發展，血管性癡呆的發病率日益增高，并趨向于中年化。血管性癡呆是目前唯一可以防治的癡呆類型，預后較好，早期積極防治具有可逆性。西醫治療主要依靠膽堿能藥物如膽堿酯酶抑制劑等，但臨床療效欠佳，且副作用明顯。中醫藥在治療血管性癡呆方面有一定優勢，中藥具有多組分、多靶點、多環節的綜合作用，在整體觀念和辨證論治的指導下有較好療效。陳根成教授認為，癡呆的主要病機是命門火衰，溫補命門是治療癡呆的總則。本研究旨在運用中醫溫養命門之法，探討陳教授經驗方“大明湯”對血管性癡呆的臨床療效，現將相關研究結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014年12月至2015年12月就診于廣州中醫藥大學第三附屬醫院門診及病房的血管性癡呆患者48例，采用隨機數字表法分為治療組23例和對照組25例。治療組男13例，女10例；平均年齡（78.78±9.39）歲；病程12個月至9年，平均病程（2.6±1.9）年；癡呆程度輕度13例，中度10例；長谷川癡呆量表（HDS）評分（23.48±3.22）分；簡易智力測定量表（MMSE）評分（21.04±3.42）分。對照組男14例，女11例；平均年齡（78.84±8.02）歲；病程10個月至7年，平均病程（2.3±1.5）年；癡呆程度輕度13例，中度12例；HDS評分（22.36±3.95）分；MMSE評分（19.84±3.12）分。2組患者的性別、年齡、病程、癡呆程度等一般資料比較無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷及分級標準 西醫診斷標準參照美國精神障礙診斷和統計手冊第四版（DSM-IV）[1]擬定；中醫診斷標準參照《老年呆病的診斷及療效評定標準》[2]擬定。病情程度分級標準參照1993年Morris修訂的臨床癡呆分級表[3]。

1.3 納入標準 （1）符合上述診斷標準；（2）自愿參加并簽署知情同意書者；（3）3個月內未參加其他藥物試驗者；（4）年齡大于50歲；（5）病情程度分級為輕中度者，MMSE評分符合癡呆標準者。

1.4 排除標準 （1）不符合納入標準者；（2）有其他重大病史如心、肝、腎或造血系統等嚴重原發病或精神病者；（3）過敏體質及對本研究藥物過敏者；（4）1個月內服用過促智藥物者；（5）病情嚴重，對藥物的效能不能給出正確評價者。

1.5 剔除標準 （1）未按規定用藥或服用其他益智藥物等影響療效判定者；（2）自行退出者；（3）依從性差，累計連續停服藥物時間達1個月者；（4）出現與試驗用藥有關的不良反應者；（5）在研究過程中發生嚴重不良事件不宜繼續治療者。

2 治療方法

2組均給予腦血管病二級預防及基礎治療。予拜阿司匹林（拜耳醫藥保健有限公司，藥品批號：BJ16115，規格：100mg/片）100mg/次，每日1次；立普妥（輝瑞制藥有限公司，藥品批號：J81032，規格：20mg/片）20mg/次，每晚1次；高血壓、糖尿病患者予相應降壓、降糖藥物治療。

2.1 治療組 在基礎治療基礎上予中藥湯劑大明湯口服，藥物組成：熟地黃20g、山藥30g、山萸肉10g、枸杞子15g、黃芪30g、白術15g、當歸6g、遠志10g、肉桂2g（后下）、鹿角膠12g（烊化）、苦杏仁10g、肉蓯蓉20g、升麻10g、防風10g、細辛3g、紫河車10g、制附子10g（先煎）、干姜6g、茯苓20g。舌紅者去干姜、肉桂，加丹皮10g、黃芩10g、麥冬20g；舌苔厚膩者去熟地黃、肉蓯蓉，加砂仁10g（后下）、豆蔻10g（后下）、蒼術15g。水煎服，日1劑，早晚2次分服。

2.2 對照組 在基礎治療基礎上予尼莫地平片（拜耳醫藥保健有限公司，藥品批號：BJ12949，規格：30mg/片）口服，30mg/次，每日3次。

2組均連續治療3個月后觀察臨床療效。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

3.1.1 MMSE評分 治療前后按MMSE評值方法測定2組患者積分值進行藥物療效評價。該量表包括以下7個方面：時間定向力、地點定向力、即刻記憶、注意力及計算力、延遲記憶、語言、視空間；量表總分范圍為0～30分，文盲≤17，小學程度≤20，中學（包括中專）程度≤22，大學（包括大專）程度≤23[4]。

3.1.2 HDS評分 治療前后對2組患者分別按HDS評值方法測定積分值進行藥物療效評價。根據評分法則，32.5分為滿點，31分以上為正常，22～30.5分為低于正常，10.5～21.5分為癡呆前期，10分以下為癡呆[5]。3.1.3 中醫證候積分 根據臨床經驗及文獻分析，參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]93將癡呆及其常見的伴隨癥狀、表征組成中醫證候調查表，對臨床癥候均采用半定量等級計分評價方法，即主癥按無癥狀計0分、輕度計2分、中度計4分、重度計6分，次癥及兼癥按無癥狀計0分、輕度計1分、中度計2分、重度計3分給予評分。

3.1.4 臨床療效 治療后評估2組MMSE評分療效及中醫證候療效。

3.1.5 安全性指標 治療中監測2組血常規、肝腎功能；用藥期間注意觀察不良反應。

3.2 療效判定標準

3.2.1 MMSE評分療效判定標準 認知功能療效根據MMSE評定，以治療后總分增加≥5分為顯效，增加≥2分為有效，增加＜2分或下降為無效[4]。

3.2.2 中醫證候療效判定標準 根據治療前后中醫證候積分值的減少情況擬定，計算公式：（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。痊愈：積分值減少≥90%；顯效：積分值減少70%～89%；有效：積分值減少30%～69%；無效：積分值減少0%～29%[6]98。

3.3 統計學方法 采用SPSS 20.0進行統計分析，計量資料呈正態及方差齊時采用t檢驗，方差不齊時采用校正t檢驗；治療前后指標的差值進行組間獨立樣本t檢驗；計量資料治療前后自身對照采用配對t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，當單元格出現n＜40或T＜1時使用Fisher確切概率法，2組程度比較采用秩和檢驗。

3.4 治療結果

3.4.1 2組患者MMSE評分比較 見表1。

表1 治療組與對照組治療前后MMSE評分比較（±s） 分

表1 治療組與對照組治療前后MMSE評分比較（±s） 分

注：*與本組治療前比較，P=0.000＜0.01；#與對照組差值比較，P=0.001＜0.01。

治療組 23 21.04±3.42 25.48±3.028* 4.43±1.996#對照組 25 19.84±3.12 22.52±3.959* 2.68±1.574

3.4.2 2組患者MMSE評分療效比較 見表2。

表2 治療組與對照組MMSE評分療效比較 例（%）

3.4.3 2組患者HDS評分比較 見表3。

表3 治療組與對照組治療前后HDS評分比較（±s） 分

表3 治療組與對照組治療前后HDS評分比較（±s） 分

注：*與本組治療前比較，P=0.000＜0.01；#與對照組差值比較，P=0.031＜0.05。

治療組 23 23.48±3.22 30.3±3.72* 6.83±3.143#對照組 25 22.36±3.95 27.32±4.80* 4.96±2.653

3.4.4 2組患者中醫證候積分比較 見表4。

表4 治療組與對照組治療前后中醫證候積分比較（±s） 分

表4 治療組與對照組治療前后中醫證候積分比較（±s） 分

注：*與本組治療前比較，P=0.000＜0.01；#與對照組差值比較，P=0.002＜0.01。

組別 例數 治療前 治療后 差值治療組 23 20.52±3.53 7.3±3.01* -13.22±2.860#對照組 25 20.32±3.72 10.24±3.53* -10.08±3.581

3.4.5 2組患者中醫證候療效比較 見表5。

表5 治療組與對照組中醫證候療效比較 例（%）

3.5 安全性指標 2組患者治療中血常規、肝腎功能均未發現與治療有關的異常反應，也未發生與藥物相關的不良反應。

4 討論

血管性癡呆歸屬于中醫學“癡呆”范疇，其形成以內因為主，多由年邁體虛、七情內傷、久病耗損等原因導致氣血不足，腎精虧耗，腦髓失養，或氣滯、痰阻、血瘀于腦而成。病位在腦，卻與五臟密切相關?！秲冉洝氛J為人的神志不僅由腦所主，且分屬于五臟，由心神統領，五臟的失調不僅導致五臟主軀體的病變，更影響五臟所藏之神的病變。當五臟失調，五臟神不守舍，就會出現各種精神癥狀。

命門之原氣是推動臟腑功能的原動力，《難經》指出“命門者，諸神精之所舍，原氣之所系也”、“所謂生氣之原者，謂十二經之根本也，謂腎間動氣也，此五臟六腑之本，十二經脈之根，呼吸之門，三焦之原，一名守邪之神。故氣者，人之根本也，根絕則莖葉枯矣”。唯有原氣充足臟腑方能生化，營衛方能后續有源。命門原氣之中，又以“陽氣”為重，稱為“命門之火”，陳士鐸強調：“命門者，先天之火也……（五臟六腑）無不借命門之火而溫補也。”老年人天癸竭盡，氣血漸損，唯有溫補此“命門之火”，方能延緩臟腑的衰老，充補損耗的氣血營衛。

大明湯是廣州市孚道仁醫門診部創始人陳根成教授臨床經驗方，以“溫補命門，益氣活血”為其組方原則，采用陰陽雙補的方法，遵從張景岳“陰中求陽，陽中求陰”的溫補原則。方中肉桂、附子大熱配伍熟地、肉蓯蓉滋潤之品溫補心腎；黃芪補氣與當歸補血活血配伍氣血雙補，以氣行血，以血生氣；白術、茯苓配伍，健脾祛濕，補而不滯；干姜、山藥配伍，山藥補益脾陰、干姜溫助脾陽，陰陽雙補，充和后天之本；杏仁、防風、細辛，一者降肺化痰，一者祛風散肺氣，再有細辛溫散肺中寒氣，消除肺中痰邪，恢復肺主治節、肺氣宣肅的功能；山萸肉、枸杞子補益肝臟，收斂肝陽；加遠志強志、升麻提升清陽，鹿角膠溫督、紫河車培補元陰元陽，使命門之火得以再旺，五臟六腑之氣血生化有源，重新恢復臟腑的功能，人體整體的氣血陰陽得以提高，五臟神安，則神得以發揮其作用，達到預防中風再發和治療癡呆的作用。血管性癡呆是需要長期治療的疾病，積極治療可以逐漸改善患者的認知功能和提高生活能力，故溫補命門關鍵在于守方守法，當命門之火漸盛，臟腑功能得以鼓動使氣充血旺，由五臟失調所產生的痰瘀等病理產物可不攻自消，杜絕其內生之邪產生的根本所在。

本研究結果表明治療組和對照組均能改善MMSE評分、HDS評分、中醫證候積分（P＜0.01），但治療組改善程度優于對照組（P＜0.01，P＜0.05），說明在基礎治療的基礎上聯合中藥大明湯能改善血管性癡呆患者的認知功能及臨床癥狀，基于“命門學說”運用溫補命門法治療血管性癡呆是可行的，值得進一步研究與推廣。今后將進一步擴大樣本量，加強對患者的遠期隨訪工作及癡呆藥理學和分子生物學等方面的探索，充分發揮“命門學說”理論在治療血管性癡呆方面的優勢。

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