高敏肌鈣蛋白T和胱抑素聯(lián)合測(cè)定在糖尿病腎病并發(fā)急性心肌梗死臨床應(yīng)用

楊禮彬 何光晏

（福建省建甌市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，福建建甌353100）

肌鈣蛋白是心肌細(xì)胞收縮的重要因素，血清肌鈣蛋白的增多反映心肌損傷的程度，cTnT在心臟中體現(xiàn)，有研究資料發(fā)現(xiàn)[1]，大約1/4急性心肌梗死患者沒(méi)有明顯的臨床癥狀，25-35%患者心肌損傷時(shí)心電圖無(wú)變化，高敏肌鈣蛋白T為早期診斷急性心肌梗死的標(biāo)準(zhǔn)。CRIC研究結(jié)果顯示hsTnT與急性心肌梗死相關(guān)，心肌梗死時(shí)肌鈣蛋白就迅速進(jìn)入血液中，疾病加重會(huì)漸漸升高。心肌收縮不全時(shí)慢性腎病隨hs-cTnT濃度升高而增加，這是引起肌鈣蛋白在糖尿病腎病升高的原因，共識(shí)中有說(shuō)心力衰竭、肺栓塞、慢性腎功能不全、膿毒癥及部分化學(xué)毒性影響造成心臟損傷，也可檢測(cè)超敏感肌鈣蛋白T的升高。胱抑素C基因?qū)佟肮芗一颉保跈C(jī)體的有核細(xì)胞中，在體液的標(biāo)本中檢測(cè)到，分子量較小，沒(méi)有組織專(zhuān)一性，胱抑素C機(jī)體內(nèi)恒定。胱抑素C（Cys C）是一種低分子量非糖化堿性蛋白質(zhì)[2]，特異性好、比肌酐清除率要好的腎小球?yàn)V過(guò)率的指標(biāo)。不受歲數(shù)、男女、藥物及肌肉量因素影響。可見(jiàn)胱抑素C是反映GFR的重要內(nèi)源性指標(biāo)。新近研究[3]，血清胱抑素C在心肌梗死的發(fā)生及發(fā)展體現(xiàn)及在動(dòng)脈硬化、動(dòng)脈瘤、心衰等病理生理發(fā)展過(guò)程中。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

收集2013年12月-2016年12月醫(yī)院收治的符合糖尿病腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]的285例患者高敏肌鈣蛋白T和胱抑素及尿微量白蛋白，年齡30-79歲，按尿微量白蛋白量分為兩組：尿微量白蛋白30-300mg/d組183例男性111例，女性72例，尿微量白蛋白＞300mg/d組102例，男性63例，女性39例。符合美國(guó)心臟病學(xué)院和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（ACC/AHA）1999年修訂的急性心肌梗死（AMI）治療指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)的85例糖尿病腎病合并急性心肌梗死患者，年齡33-78歲，男性61例，女性24例，年齡31-75歲。正常對(duì)照組50名，正常對(duì)照組來(lái)自健康體檢者，男女各25名，年齡25-60歲，進(jìn)行高敏肌鈣蛋白T和胱抑素C測(cè)定，285例糖尿病腎病二組、85例糖尿病腎病合并心肌?；颊呓M，正常對(duì)照組。

1.2 標(biāo)本采集

糖尿病腎病患者空腹12h后早晨用促凝管采血，糖尿病腎病合并心肌?；颊呒痹\時(shí)促凝管采血，均用3000r/min離心10分鐘分離血清，檢測(cè)高敏肌鈣蛋白T和胱抑素C。糖尿病腎病患者留取24小時(shí)尿，測(cè)尿微量白蛋白。

1.3 方法

高敏肌鈣蛋白T試劑是羅氏公司，儀器羅氏601全自動(dòng)免疫分析儀；用羅氏P800全自動(dòng)生化分析儀，胱抑素C是寧波美康公司。尿微量白蛋白采用美國(guó)Siemens Healthcare Diagnostics Inc的尿微量白蛋白測(cè)定試劑盒，是顆粒增強(qiáng)免疫抑制比濁法。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

檢測(cè)結(jié)果顯示，50名正常對(duì)照組高敏肌鈣蛋白T（7.10±3.57）ng/L，胱抑素 C（0.61±0.28）mg/L；糖尿病腎病MALB 30-300mg/d 183例高敏肌鈣蛋白T（52.5±25.2）ng/L、胱抑素 C（0.89±0.30）mg/L，糖尿病腎病MALB＞300mg/d 102例高敏肌鈣蛋白T（65.8±28.3）ng/L，胱抑素 C（2.08±1.12）mg/L，糖尿病腎病合并急性心肌梗死患者組85例組高敏肌鈣蛋白T（92.5±35.2）ng/L，胱抑素 C（1.38±0.37）mg/L，正常對(duì)照組與后三組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。如表1。

糖尿病腎病及糖尿病腎病合并心肌梗死患者的高敏肌鈣蛋白T和胱抑素C結(jié)果和正常對(duì)照組兩者差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。以及糖尿病腎病的兩組和糖尿病腎病合并心肌梗患者的高敏肌鈣蛋白T和胱抑素C結(jié)果之間差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 糖尿病腎病，糖尿病腎病合并心肌梗死，正常對(duì)照組結(jié)果（±s）

表1 糖尿病腎病，糖尿病腎病合并心肌梗死，正常對(duì)照組結(jié)果（±s）

組別糖尿病腎病MALB 30-300mg/d糖尿病腎病MALB＞300mg/d糖尿病腎病合并心肌?；颊哒?duì)照組例數(shù)（n）183 102 85 50高敏肌鈣蛋白T（ng/L）52.5±25.2 65.8±28.3 92.5±35.2 7.10±3.57胱抑素 C（mg/L）0.89±0.30 2.08±1.12 1.38±0.37 0.61±0.28

3 討論

肌鈣蛋白T是敏感性、特異性高的心肌損傷標(biāo)志物，臨床檢測(cè)用于急性心肌缺血損傷的評(píng)估梗死面積、判斷損害的程度。心肌只要損傷，細(xì)胞釋放肌鈣蛋白T，引起血清TnT上升。肌鈣蛋白主要通過(guò)腎臟排泄。在臨床無(wú)心肌缺血癥狀的患者，出現(xiàn)超敏肌鈣蛋白T升高時(shí)應(yīng)考慮多種病因引起，是否存在非缺血原因的超敏肌鈣蛋白T升高。血清胱抑素C（Cystatin C）是一種小分子量半胱氨酸蛋白酶抑制劑，能自由通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)而腎小管上皮細(xì)胞不會(huì)分泌，腎小管上皮細(xì)胞也不會(huì)重吸收和降解，很好地反映腎小球?yàn)V過(guò)率，理想的內(nèi)源性標(biāo)志物[4]。Defilippi等[5]對(duì)148例eGFR＜60ml/（min·1.73m2）。非透析CKD患者的研究發(fā)現(xiàn)，hscTnT與eGFR呈負(fù)相關(guān)（r=-0.480，P＜0.001），在校正危險(xiǎn)因素及 LVMI后二者的相關(guān)性仍成立。有研究發(fā)現(xiàn)血清胱抑素C水平與非冠心病人群發(fā)生缺血性心血管事件有關(guān)連，在校正了冠心病的相關(guān)危險(xiǎn)因素依然存在，表明高胱抑素C水平可能是冠心病的一個(gè)預(yù)測(cè)因素，胱抑素C與心血管疾病的相互關(guān)系將逐步明確。

本文檢測(cè)發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病MALB 30-300mg/d組 183 例，高敏肌鈣蛋白 T（52.5±25.2）ng/L、胱抑素C（0.89±0.30）mg/L；糖尿病腎病 MALB＞300mg/d 組102 例，高敏肌鈣蛋白 T（65.8±28.3）ng/L，胱抑素 C（2.08±1.12）mg/L，與正常組 50 名正常對(duì)照組高敏肌鈣蛋白 T（7.10±3.57）ng/L，胱抑素 C（0.61±0.28）mg/L；兩者差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明腎臟功能障礙對(duì)超敏肌鈣蛋白T測(cè)定結(jié)果升高的影響，因此對(duì)糖尿病腎病合并急性心肌梗死診斷有影響，我們檢測(cè)了糖尿病腎病合并急性心肌梗死85例結(jié)果高敏肌鈣蛋白 T（92.5±35.2）ng/L，胱抑素 C（1.38±0.37）mg/L。與正常對(duì)照兩者差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但糖尿病腎病組和糖尿病腎病合并急性心肌梗死組兩者有交叉。若以正常對(duì)照組高敏肌鈣蛋白和胱抑素C＋2SD為界，即高敏肌鈣蛋白T大于14.2mg/L為標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判斷糖尿病腎病合并急性心肌梗死，則85例糖尿病腎病合并急性心肌梗死患者高敏肌鈣蛋白高于14.2mg/L臨床診斷符合率為100%。胱抑素C大于1.17mg/L來(lái)判斷糖尿病腎病合并急性心肌梗死，則85例糖尿病腎病合并急性心肌梗死患者79例胱抑素C高于1.17mg/L，臨床診斷符合率為92.9%，即有6例漏診。如果兩項(xiàng)中只要其中一項(xiàng)超標(biāo)，則臨床診斷符合率為100%。但這存在一個(gè)問(wèn)題，沒(méi)有排除糖尿病腎病的患者，因糖尿病腎病的兩組，大多數(shù)患者高敏肌鈣蛋白T高于14.2mg/L，胱抑素C高于1.17mg/L。因此我們用糖尿病腎病MALB 30-300mg/d組的高敏肌鈣蛋白T和胱抑素C（±s）為界，即高敏肌鈣蛋白 T 大于 102.5mg/L 來(lái)判斷糖尿病腎病合并急性心肌梗死，則85例糖尿病腎病合并急性心肌梗死患者76例高敏肌鈣蛋白T高于102.5mg/L臨床診斷符合率為91.3%。胱抑素C大于1.49mg/L來(lái)判斷糖尿病腎病合并急性心肌梗死，則85例糖尿病腎病合并急性心肌梗死患者72例胱抑素C高于1.47mg/L，臨床診斷符合率為84.7%。如果只要兩項(xiàng)中的其中一項(xiàng)超標(biāo)為標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判斷糖尿病腎病合并急性心肌梗死，則85例糖尿病腎病合并急性心肌梗死患者82例在范圍內(nèi)，臨床診斷符合率為96.5%。即有3例漏診，大大地提高臨床診斷符合率。但在183例糖尿病腎病中有25例患者兩項(xiàng)中有一項(xiàng)或兩項(xiàng)結(jié)果高敏肌鈣蛋白T大于102.5mg/L 和胱抑素 C 大于 1.49mg/L，出現(xiàn)假陽(yáng)性，假陽(yáng)性為13.6%，要結(jié)合心電圖及相關(guān)臨床癥狀來(lái)加以排除。糖尿病腎病MALB＞300mg/d組102例，高敏肌鈣蛋白T和胱抑素C（±s）為界，按高敏肌鈣蛋白T大于122.4mg/L和胱抑素C大于4.34mg/L，則85例糖尿病腎病合并急性心肌梗死患者58例高敏肌鈣蛋白T高于122.4mg/L臨床診斷符合率為68.2%。而85例糖尿病腎病合并急性心肌梗死患者的胱抑素C結(jié)果均低于4.34mg/L。此時(shí)胱抑素C已不具有診斷急性心肌梗死作用。高敏肌鈣蛋白T和胱抑素C兩項(xiàng)或其中另一項(xiàng)升高的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)針對(duì)患有糖尿病腎病的病人并發(fā)心肌梗死時(shí)能更早得以確診，減少來(lái)自糖尿病腎病患者本身疾病因素影響高敏肌鈣蛋白T和胱抑素C的升高帶來(lái)的誤判，通過(guò)對(duì)胱抑素C的測(cè)定來(lái)判斷是否有腎功能的損傷，也可判斷高敏肌鈣蛋白T的升高是否因腎功能損傷引起聯(lián)合檢測(cè)高敏肌鈣蛋白T和胱抑素C對(duì)糖尿病腎病合并心肌梗死的早期診斷和治療具有臨床意義。

［1］ 何星，韋騰飛，沈茜.高敏肌鈣蛋白在急性冠狀動(dòng)脈綜合征中的 臨床應(yīng)用價(jià)值［J］.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2013，28（12）：1152-1156.

［2］ 張良,周勝華,劉啟明,等.急性心肌梗死患者冠狀動(dòng)脈藥物支架置入后血清胱抑素C水平：對(duì)心血管事件及靶血管病變的預(yù)測(cè)價(jià)值 [J].中國(guó)組織工程研究與臨床康 復(fù),2010,14(13)：2403-2405.

［3］ Defilippi C，Seliger SL，Kelley W，et a1.Interpreting cardiac troponin results from high-sensitivity assays in chronic kidney disease without acute coronary syndrome [J].Clin Chem，2012，58(9)：1342-1351.