腸系膜淋巴瘤外傷破裂致失血性休克1例

靳紅旗，董 宇，滑麗美

腸系膜腫瘤臨床罕見，且缺乏典型癥狀，極易誤診誤治。該腫瘤組織來源復雜，種類繁多，其中以淋巴來源的腫瘤最為常見，囊性腫瘤多為淋巴管囊腫，實性腫瘤以惡性淋巴瘤最為多見[1]。筆者報道因腸系膜淋巴瘤外傷破裂致失血性休克1例。

1 病例報告

患者，男，48歲，因發現腹部包塊15 d，外傷后腹痛2 d加重8 h急診入院。入院前15 d發現右下腹有一拳頭大小包塊，輕度腹脹不適，未在意。2 d前與其妻吵架，被踢傷下腹部，即感右下腹劇痛，休息后逐漸緩解。8 h前睡眠中突感右下腹劇痛難忍，并發生暈厥，被家人急送至我院。查體：脈搏96次/min，血壓90/60 mmHg，神志清，精神差，急性失血面容，未觸及腫大淋巴結。腹部查體：右下腹明顯隆起，可觸及25 cm×20 cm×15 cm巨大包塊，質硬，界清，活動度可，觸壓痛明顯，移動性濁音陽性， 腸鳴音弱2次/min。腹腔穿刺抽出不凝血。血常規檢查：紅細胞3.09×1012/L，血紅蛋白70 g/L，白細胞10.8×109/L，中性粒細胞82.4%/L；腹部B超檢查：右下腹可見巨大實性腫塊，中量腹水；腹部CT：右下腹見25.4 cm×11.7 cm×8.6 cm實性腫塊，邊界清楚，內部密度不均，可見岀血影，周圍腸管受壓，考慮腸系膜占位。入院診斷：(1)閉合性腹部外傷 腹腔內大出血；(2)失血性休克；(3)腹腔內腫瘤破裂？急診在全麻下行剖腹探查，術中見腹腔內有出血及血凝塊約3000 ml，末端回腸系膜見25 cm×20 cm×15 cm包塊，表面見3處長約5～10 cm不規則裂口，創面有活動性出血，約60 cm回腸與腫塊關系密切，腸系膜根部見數枚直徑1～3 cm淋巴結，術中完整切除腫塊及受侵的回腸，因回腸斷端靠近盲腸。因術前未做腸道準備，一期吻合風險大，故行近端回腸造口術。大體標本：腫塊為實性，切面似爛魚肉，局部腸壁增厚，腸腔狹窄。病理檢查：回腸系膜低度惡性B細胞淋巴瘤，侵及周圍淋巴結。手術順利，術后給予化療，二期手術關閉造瘺?，F術后2年，患者一般情況良好，無不適主訴，復查腹腔腫大淋巴結消失，全身未發現腫大淋巴結。

2 討 論

腸系膜腫瘤臨床比較少見，文獻報道占活檢標本的0.044%，其組織來源復雜，種類繁多，國外報道34種，國內報道26種[2]。腸系膜腫瘤主要表現為腹部腫塊和腹痛，早期無任何不適，一般在腫塊長大或出現并發癥時才被發現，其主要并發癥為腫瘤繼發感染、破潰、受侵腸管扭轉及穿孔。由于本病臨床少見，且組織種類較多，因而術前確診率很低,僅為9.38%～40.20%[3]。腸系膜腫瘤的治療以手術為主，由于術前確診率低，加之有時出現急腹癥而需急診手術，容易出現術前準備不充分(尤其是腸道準備)，切口選擇不當等情況。本例腸系膜惡性淋巴瘤臨床罕見，且因外傷破裂致失血性休克者，國內文獻鮮有報道。由于受傷前腹部已有腫塊，因此術前考慮腫瘤外傷破裂可能性大，但因入院時已出現了失血性休克，不容臨床進行充分的術前腸道準備，導致術中不能完成切除腸道的一期吻合。

筆者認為，對于腹部腫塊要詳細詢問病史，認真查體，常規行腹部B超或CT，明確腫塊位置、大小、質地(實性或囊性)、與腸道關系，非腸道來源者，要考慮腸系膜腫瘤的可能。原發腸系膜腫瘤包括良性和惡性腫瘤，良性腫瘤以單純囊腫和淋巴管瘤多見，其B超、CT均提示為囊性包塊；惡性腫瘤包括惡性淋巴瘤、平滑肌肉瘤、脂肪肉瘤等。腸系膜惡性淋巴瘤多呈分葉狀，其典型增強CT表現為“三明治”征，即均勻強化的淋巴結腫塊包繞在腸系膜血管周圍[4]。平滑肌肉瘤增強CT顯示包塊不均勻強化，易侵犯鄰近組織器官，脂肪肉瘤CT表現為脂肪及軟組織混合密度，增強后不均勻強化[5]。

此外，腸系膜腫瘤還要與腸道腫瘤和腹膜后腫瘤相鑒別，腸道腫瘤多有腹痛、便血等癥狀，鋇透或腸鏡檢查提示病變位于腸道，腹膜后腫瘤位置深在、固定，影像檢查可有腹膜后器官如腎、輸尿管、血管受壓移位表現。腹部腫塊也可在B超、CT引導下行穿刺活檢進行確診，進而制定精準的治療方案。外科手術是腸系膜惡性淋巴瘤綜合治療的重要組成部分，手術以完整切除腫瘤為原則，瘤體是否完全切除對疾病預后存在明顯影響[6]。當腫瘤出現破裂、受侵腸管穿孔、扭轉等危急情況時，即便不能確診，外科醫師掌握手術指征及時手術探查十分重要，條件許可時盡量做好術前準備，術中行快速冰凍切片檢查明確腫瘤性質，手術力求完整切除瘤體。腸管受侵犯者，需切除相應腸管，惡性淋巴瘤術后給予化療、靶向治療及支持治療。