社區衛生服務中心參與醫養結合服務現狀研究

李 熹王 芳 袁莎莎 周 巍 劉 雙,3 趙艷青,3 劉中元

1.中國醫學科學院醫學信息研究所/衛生體系與政策研究中心 北京 100020 2.國家衛生健康委員會基層衛生健康司 北京 100191 3.北京協和醫學院 北京 100020 4.北京市社區衛生服務管理中心 北京 100053

隨著老齡化趨勢的加快，“老有所醫、老有所養”的需求越來越迫切。截至2015年底，我國65歲以上老年人超過1.4億，占全國人口數的10.5%。[1]空巢老人占老年人總數的一半，其中，獨居老人占老年人總數的近10%。[2]老年人口的空巢化對社區養老和機構養老的服務需求不斷增加。隨著老年人機體功能的逐漸衰退，對于醫療服務的需求也不斷增高。

為滿足老年人持續增長的養老和醫療服務需求，2015年國務院辦公廳轉發衛生計生委等部門《關于推進醫療衛生與養老服務相結合指導意見的通知》(國辦發〔2015〕84號)，明確醫養結合的重點任務，主要包括建立健全醫療衛生機構與養老機構合作機制、支持養老機構開展醫療服務、鼓勵社會力量興辦醫養結合機構以及鼓勵醫療衛生機構與養老服務融合發展。[3]社區衛生服務中心作為基層醫療衛生機構，與居民結合緊密，主要承擔基本醫療和公共衛生服務職能。然而社區衛生服務中心2014—2015年的病床使用率均低于60%[4]，大量資源處于閑置狀態。社區衛生服務中心參與“醫養結合”不但能有效解決醫養分離問題，使醫療機構的資源得到充分利用，并且履行其社會養老的職能，降低了社會化養老的成本。因此，社區衛生服務中心參與醫養結合具有較高的可行性。在醫養結合重點任務的基礎上，社區衛生服務中心探索通過中心與養老機構合作、中心提供養老服務、中心為轄區內老年人開設家庭病床等方式參與醫養結合服務。

本研究通過調查了解典型地區社區衛生服務中心通過不同方式參與醫養結合服務的主要做法，分析每種方式的服務對象、服務主體、服務方式以及服務項目等，總結實踐中的經驗與存在的問題，為社區衛生服務中心參與醫養結合服務提供建議。

1 資料與方法

本部分內容詳見本期文章“以社區為基礎的醫養結合策略分析”一文。

2 結果

2.1 社區衛生服務中心參與醫養結合服務的主要形式

目前，我國養老服務形式可歸結為居家養老、社區養老和機構養老。調研地區社區衛生服務中心參與醫養結合服務主要通過參與居家養老、社區養老、養老機構養老以及社區衛生服務中心內提供醫養結合服務等四種形式(表2)。

2.1.1 社區衛生服務中心參與居家養老

在居家養老服務中，老年人仍分散居住于家庭，因此社區衛生服務中心主要依托于家庭醫生簽約服務，為老年人提供醫療服務。上海市通過制定老年照護統一需求評估，規定達到1～3級護理需求的60周歲以上老人可以獲得居家養老護理服務，且在居家養老服務項目中包含上門抽血、靜脈輸液等醫療服務，同時上海市普陀區曹楊社區衛生服務中心與社會辦護理機構合作，可由社會辦機構護理人員提供上門服務。重慶市和武漢市居家養老提供的服務項目全部由家庭醫生團隊上門提供，不支持將侵入性服務納入到上門居家養老服務項目中。

2.1.2 社區衛生服務中心參與社區養老

社區衛生服務中心參與社區養老主要通過家庭醫生團隊到社區日間照料機構提供包含健康講座的基本公共衛生服務以及基本醫療服務。此外，社工和志愿者會跟隨部分社區衛生服務中心的工作人員到社區養老機構提供服務，主要負責提供文化娛樂活動，與老年人進行溝通與交流，有效地為老人提供精神慰藉。有條件的社區衛生服務中心會將社區衛生服務站建立在社區養老機構附近，有的服務站內部還包含一些血壓自測設備，方便老年人隨時了解自身健康狀況。

2.1.3 社區衛生服務中心參與養老機構養老

調研地區各社區衛生服務中心均與轄區內的養老院、敬老院簽訂合作協議，工作人員定期到養老機構提供基本公共衛生服務和巡診等服務。調研地區養老機構入住老人大部分為失能或半失能老人。社區衛生服務中心工作人員參與養老機構養老主要包括兩種形式，一是工作人員在養老機構提供慢性病管理、健康教育、健康知識講座、巡診、配送口服藥品等服務，二是利用可穿戴設備以及遠程醫療設備及時掌握老年人的健康狀況并提供醫療服務。如上海市曹楊社區衛生服務中心在轄區內敬老院安裝了“健康云平臺”管理軟件，為老人制作并發放“曹楊醫養結合卡”，當老年人每周定期測量血壓、血糖時，相關數據就會自動上傳至“健康云平臺”，通過平臺或手機APP能隨時查看。一旦數值異常，系統會自動報警，并推送信息，提醒醫生隨時干預。

表2 調研地區社區衛生服務中心參與醫養結合服務現狀

2.1.4 社區衛生服務中心提供養老服務

調研地區的社區衛生服務中心根據其轄區內醫療資源分布情況以及老年人的需求，只部分開展了機構內養老服務。上海市和武漢市大部分社區衛生服務中心通過內設護理院或養老院的方式開展養老服務，重慶市井口社區衛生服務中心通過內設托老科的方式開展養老服務。社區衛生服務中心主要通過醫生、護士、護理員以及社工、志愿者等工作人員之間的合作，為入住老年人提供安寧療護、醫療服務以及生活照料等服務。上海市部分社區衛生服務中心各自設置了5張醫養結合輪候床位，根據報名順序和評估結果在網上公示入住社區衛生服務中心的人員名單，名單中人員按次序入住，保證服務提供的公平性。

2.2 社區衛生服務中心參與醫養結合服務遇到的問題和挑戰

2.2.1 頂層設計缺乏，尚無統一行業標準

目前各地都是在探索社區衛生服務中心醫養結合的可行模式，頂層設計、行業統一標準嚴重缺乏。一是缺乏老年人統一照護需求評估，醫養結合機構沒有相應的老年人入院健康評估，服務能力與需求不對應。二是護理員的資質認證無統一標準。目前護理失能老人主要由護理員完成，護理員資質缺乏統一的標準，服務質量參差不齊。調研地區社區衛生服務中心工作人員表示機構需要具有醫療知識的護理人員，現階段通過邀請三甲醫院專業的護士和康復師來進行培訓，有一定的成效。但是由于沒有統一的標準，護理員流動性大，新來的護理員還需要重新培訓。

2.2.2 醫養結合相關政策與信息碎片化，多部門合作欠缺

醫養結合工作涉及衛生、民政、發展改革、人力社保等多個部門，部門職能交叉較多，工作推進難度較大。首先，對于醫養結合服務進展過程中涉及的上門服務，衛生和醫保部門統一認為付費方式是需要解決的問題，國內只有部分地區如上海市將醫養結合相關服務內容納入到醫保報銷范圍，大部分地區目前還沒有定論。其次，部門間的優惠政策難以共享。部門間的政策瓶頸難以突破，如公立醫療資源辦理養老機構許可證難；公立醫療機構開辦養老機構或床位難以享受民政的相關補貼政策。

2.2.3 養老服務人力資源缺乏，社區衛生服務中心的承受能力不足

社區衛生服務中心承擔部分養老工作，能夠使社區醫療資源得到充分利用，但同時需要考慮相應配套資源的供給問題。若依靠現有簽約服務團隊承擔居家養老服務，會加劇本身已經飽和的工作量；且養老服務畢竟不等同于醫療服務，仍然需要相對專業的人員來提供，如專業護理員、老年心理疏導員等。即便直接由機構來進行養老，都需要專門針對養老服務需求進行人力培訓。此外，由于醫養結合工作開展時間不長，經驗不足，工作人員在生活照料服務等方面需要不斷地學習和培訓。如果社區衛生服務中心自身人力資源配備不足，開展醫養結合工作將會面臨很大挑戰。

3 討論與建議

3.1 服務的形式與內容

調研地區社區衛生服務中心參與醫養結合工作的服務形式與內容多種多樣。社區衛生服務中心參與醫養結合的形式與內容主要由以下因素決定，一是衛生行政部門對于社區衛生服務中心參與醫養結合的規劃與要求，二是各社區衛生服務中心的服務能力以及轄區居民的需求。國家已要求推進基層醫療衛生機構和醫務人員與社區、居家養老相結合，同時與老年人簽約，提供基本醫療、公共衛生和約定的健康管理服務。國內大部分地區社區衛生服務中心參與的居家養老、社區養老和養老機構養老中的醫養結合服務主要是以基本公共衛生服務和基本醫療服務為主，只有上海、杭州等基層衛生服務能力強、老年人需求高的地區可以提供家庭病床服務。同時，不是所有的社區衛生服務中心均有能力內設床位提供養老服務，由于分級診療制度的推進，基層醫療衛生機構工作人員工作量明顯加大[5]，對于在機構內承擔老人護理工作顯得力不從心。因此，頂層設計時需要考慮各機構服務能力和轄區居民的需求，最終決定社區衛生服務中心開展醫養結合服務的項目以及用于老年護理的床位數。

3.2 服務對象的標準

調研地區中，只有上海市已制定老年照護需求統一評估標準，使得具有不同照護需求的老年人可以獲得相應類型的養老服務，其他地區對于能夠享受不同類型養老服務的老年人沒有明確的標準。目前，全國缺乏統一的老年人長期照護需求評估工具，評估均采用較主觀的方法，導致照護需求與照護服務等級出現較大差異，資源難以得到有效利用。[6]發達國家如英國頒布的《全國性老年人服務框架》就是在老年人綜合服務需求評估的基礎上，提供個性化的治療或者康復照顧服務計劃。[7]日本等國家的長期護理保險的支付也是基于需求評估的結果。[8]社區衛生服務中心也需要根據老年人不同需求選擇合適的工作人員參與到各類養老服務中。因此，老年人統一照護需求評估對于社區衛生服務中心根據服務對象需求合理配置服務資源、提高服務效率具有重要的作用。

3.3 服務的效率

社區衛生服務中心在提供養老服務對象所需的醫療護理服務時發揮至關重要的作用。同時，諸如“青松”、“福壽康”等社會辦居家康復護理機構承擔著一部分醫養結合工作，并提供上門護理服務。為提高資源配置效率，社區衛生服務中心可借鑒上海市醫養結合工作的經驗[9]，將轄區內的醫療護理服務資源和社會資源整合，并按老年人需求合理協調分配，設置包括定期檢查、滿意度測評等監督機制，引入競爭機制，有效提高服務質量。

此外，社區衛生服務中心可引入信息化系統及設備，在管理過程中將社區居家養老服務中所涵蓋的服務對象與服務者(醫療服務中心、第三方服務機構)交互運行的過程信息化。[10]信息化技術在醫養結合服務中有多種應用[11]，包括通過可穿戴設備收集老年人健康信息[12-13]，通過信息平臺調配醫養結合服務需求[14]，通過遠程醫療設備加強工作人員與老年人溝通[15]等。社區衛生服務中心將信息化技術用于社區居家養老服務的醫養結合工作中，可以有效提高服務效率。

3.4 建議

基于上述結果與討論內容，本研究提出以下政策建議：一是國家層面應出臺關于依托社區衛生服務中心參與醫養結合服務的頂層設計，完善配套政策，進一步推進部門間合作機制的建設；二是制定老年人統一照護需求評估標準與方案，明確各類老年人能夠獲得的養老服務；三是根據社區衛生服務中心的能力及居民需求，制定社區衛生服務機構參與醫養結合服務的內容與規范；四是借助信息化技術，合理利用社區衛生服務中心轄區內現有醫療資源與護理資源，按照需求協調并配置人力、設備等資源，提高服務質量與效率。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。