藥物治療門靜脈系統血栓形成的療效

虞哲科，王晶晶，邱振明，趙錚錚，鄭永華

（溫州醫科大學附屬臺州醫院 普外科，浙江 臺州 317000）

門靜脈系統血栓形成包括門靜脈、腸系膜上靜脈、脾靜脈及腸系膜下靜脈血栓形成，是一種少見的靜脈血栓性疾病，其起病隱匿，缺乏典型臨床癥狀，病死率較高。隨著影像學檢查水平的日益提高，目前該病的診斷難度不高，但對其治療仍存在較大的爭議，有學者認為開放性手術取栓或介入導管溶栓是首選[1]，也有學者認為藥物保守治療同樣可以取得理想的療效[2]。本研究回顧性分析2011年4月至2016年4月溫州醫科大學附屬臺州醫院住院藥物治療的門靜脈系統血栓形成患者的臨床資料，對藥物治療的安全性和有效性進行評價。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組患者共19例，男12例，女7例；年齡40～68歲，平均（51±8）歲；門靜脈血栓形成3例，腸系膜上靜脈血栓形成4例，腸系膜下靜脈血栓形成2例，合并門靜脈和腸系膜上靜脈血栓形成8例，合并門靜脈、腸系膜上靜脈及脾靜脈血栓形成2例；僅表現為腹痛者5例，僅表現為腹脹者3例，余11例患者同時有腹痛、腹脹，有4例患者合并惡心、嘔吐，有5例患者合并肛門停止排氣、排便；既往有下肢深靜脈血栓形成4例，冠心病2例，有腹部手術史3例，慢性粒細胞白血病1例，肝硬化后門靜脈高壓2例，胃腸道惡性腫瘤3例，家族性易栓癥1例，3例患者病因不明。本組患者從癥狀出現到入院治療時間為1～4 d。所有患者均無腹膜刺激癥狀，均經腹部增強CT檢查，確診為門靜脈系統血栓形成。

1.2 治療方法 所有患者確診后立即給予低分子肝素鈣針4 000 U皮下注射，每12 h 1次，持續到口服華法林重疊治療控制國際標準化比值（international normalized ratio，INR）在2～3后，同時靜脈滴注尿激酶25萬U每天1次，持續1周；針對胃腸道感染菌群選擇抗生素；胃腸減壓及補液處理，持續到胃腸功能恢復后拔除胃管，飲食由流質逐漸過渡到普食；治療期間盡可能尋找患者門靜脈系統血栓形成的原因；所有患者INR控制在2～3，待進食普食后出院；分別于出院后2周、1個月、3個月、半年及1年門診隨訪，隨訪期間記錄患者復發、死亡及出血的發生情況。

2 結果

本組患者住院時間為7～28 d，平均（12±5）d。3例門靜脈血栓形成患者平均住院時間8 d，4例腸系膜上靜脈血栓形成患者平均住院時間11 d，2例腸系膜下靜脈血栓形成患者平均住院時間24 d，8例合并門靜脈、腸系膜上靜脈血栓形成患者平均住院時間11.8 d，2例合并門靜脈、腸系膜上靜脈及脾靜脈血栓形成患者平均住院時間為12 d。所有患者無出血、腸壞死、腸穿孔等并發癥，無患者死亡。出院后1例患有家族性易栓癥者，長期口服華法林治療，余18例口服華法林6～12個月。平均隨訪（20±9）個月，無患者復發、死亡；有1例患者口服華法林期間出現血尿，檢查凝血酶原時間延長測不出，追問病史患者自行改變華法林劑量，靜脈滴注維生素K1后好轉。

3 討論

門靜脈系統血栓形成是腸壁缺血壞死和腸管運動障礙的原因之一，臨床上較少見，既往由于其癥狀和體征缺乏特異性，常被延誤診斷而導致嚴重的后果。影像學的發展，尤其是腹部增強CT的廣泛應用，顯著提高了門靜脈系統血栓形成患者的早期診斷率。門靜脈系統血栓形成一經確診，即需要積極治療，但治療方法目前仍未達成共識[3]，包括單純藥物抗凝、手術取栓及介入治療（包括經股動脈的腸系膜上動脈置管溶栓、經皮經肝穿刺門靜脈置管溶栓、經頸內靜脈的門靜脈置管溶栓等）[4-7]。

BRUNAUD等[8]通過比較藥物治療和手術取栓的治療效果發現，兩者無論是死亡率還是復發率均無明顯差異，而住院時間藥物治療組顯著短于開放性手術取栓組，GRISHAM等[9]研究結果也支持這一觀點。對于介入治療，筆者并不認為其治療效果更優于藥物保守治療：首先，介入治療目前尚缺乏大宗病例研究的報道，也沒有相關的隨機對照研究；其次，無論哪種介入治療都要留置導管，不僅有介入治療相關并發癥，也增加了置管通道的血栓形成的發生率，尤其是對高凝患者；再次，介入治療操作需要相當豐富的實踐經驗，門靜脈系統血栓形成發病率低，實踐操作機會少，在臨床上很難得到推廣。

門靜脈系統血栓形成的藥物治療目前以抗凝為主，以低分子肝素、華法林為代表[10]。自低分子肝素在臨床上廣泛應用以來，該疾病的病死率和復發率由原來的32%～44%和30%～40%下降到13%以下和3%～5%[11]。本研究結果也顯示通過規范的抗凝、溶栓、抗感染等藥物治療，可以取得理想的療效。19例患者臨床癥狀消失，胃腸道功能恢復，無死亡病例，無出血、腸壞死、腸穿孔等嚴重并發癥，門診隨訪期間無復發。不同于肝功能正?；颊?，肝硬化患者凝血機制異常，肝臟合成各種凝血因子障礙，在藥物治療中，其出血率可出現上升趨勢[12]。本研究有2例合并肝硬化的門靜脈系統血栓形成患者，采用藥物治療后未發生出血并發癥。

總之，門靜脈系統血栓形成是相對少見的急腹癥，相比腸系膜動脈缺血性疾病，其引起腸壞死的概率較低。對于病因不明的腹痛腹脹患者，應該考慮到該疾病，結合影像學檢查結果，診斷并不困難。在治療上筆者認為藥物治療是安全有效的，需要強調的是，在藥物治療期間須密切觀察患者的腹部癥狀和體征，若出現腹痛加劇、腹膜刺激癥狀，應即刻行剖腹探查術。由于本組患者數量較少，隨訪期限較短，后期是否會增加門靜脈高壓的風險尚需要長期的隨訪資料。

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