血管內超聲指導下冠狀動脈支架術后即刻支架膨脹不全相關危險因素分析

單培仁 蔡雪黎 項光澤 周昌鉆 胡龍 黃偉劍

隨著冠狀動脈介入水平和器械的改進，支架內再狹窄和支架內血栓事件出現下降趨勢，但是仍然是困擾介入醫生的一大難題，尤其是急性支架內血栓事件，明顯增加急性心肌梗死和死亡風險，如何更好地預防和避免這些不良事件是介入醫生追求的目標[1-2]。既往研究表明，不論是裸金屬支架或藥物洗脫支架時代，血管內超聲（IVUS）下的支架膨脹不全和最小支架內面積是早期支架內血栓和晚期支架內再狹窄的重要預測因素[3-5]，提示介入操作影響預后，那么術中何種因素影響支架膨脹不全，目前系統的文獻報道較少。本研究擬采用IVUS技術評估術前病變特征和術后即刻支架膨脹情況，旨在發現影響支架膨脹的相關危險因素，為介入操作提供新思路。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2015年7月至2017年8月在本院行IVUS檢查并符合入選標準和排除標準的患者102例，其中男 75 例，女 27 例，年齡 39～85（61.6±11.2）歲。入選標準：原位冠狀動脈自身病變；同時完成術前和術后IVUS檢查的病變。排除標準：靶病變為介入治療后再狹窄病例；血管造影顯示靶病變內有大量血栓未能處理；嚴重鈣化扭曲病變，超聲導管不能通過；左主干病變或急診介入治療病變；IVUS圖像模糊，不能準確解讀；有出血傾向、活動性消化道潰瘍、新近腦血管意外以及抗血小板制劑和抗凝劑治療禁忌證者無法進行抗凝治療的患者。所有患者均簽署知情同意書。102例患者中，平均支架膨脹率為（77.6±14.1）%，以中位數76.4%分成兩組，支架膨脹相對不良組[（66.2±8.8）%]和支架膨脹相對良好組[支架膨脹率（88.9±8.0）%]。支架膨脹相對不良組 51 例，男 40 例，女 11 例，年齡 39～78（60.1±10.6）歲；支架膨脹相對良好組51例，男35例，女16例，年齡40～85（63.1±11.7）歲；兩組性別、年齡差異均無統計學意義（均P＞0.05）,兩組一般資料比較詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較[例（%）]

1.2 方法

1.2.1 術前干預及影像采集 所有患者在術前均口服阿司匹林腸溶片（商品名：拜阿司匹林，德國拜耳公司生產，批號：BJ31655）300mg，氯吡格雷[商品名：波立維，賽諾菲安萬特（杭州）制藥有限公司生產，批號：6A564]300～600mg，術中靜脈注射普通肝素（100～125U/kg，檢測活化凝血時間，適當調整肝素劑量）。在術前和術后完成IVUS（美國波士頓科學公司產品）檢查，操作前均予冠狀動脈內注射硝酸甘油 100～200μg，IVUS導管以0.5mm/s的速度從病變遠端5～10mm以上開始自動回拉直到冠狀動脈開口，對病變判斷不清楚時，行冠狀動脈內注射造影劑或0.9%氯化鈉溶液，重新操作IVUS。采用iReviw（美國波士頓科學公司產品）和Image J（美國國立衛生研究院產品）對圖像進行分析處理。同時收集患者的臨床資料和造影資料。

1.2.2 診斷標準及定義 造影下TIMI血流分級如下：TIMI 0級（無灌注），血管閉塞遠端無前向血流；TIMI 1級（滲透而無灌注），造影劑部分通過閉塞部位，但不能充盈遠端血管；TIMI 2級（部分灌注），造影劑可完全充盈冠狀動脈遠端，但造影劑充盈及清除的速度較正常冠狀動脈延緩；TIMI 3級（完全灌注），造影劑完全、迅速充盈遠端血管并迅速清除。造影下鈣化分級：無，未發現高密度影；輕度，只在心臟跳動時看到較淡、較模糊的陰影；中度，只在心臟跳動時看到較清楚、較容易看到的陰影；重度，在心臟跳動和不動時均可清楚看到的陰影，往往存在于動脈壁兩側。介入術后成功標準定義為支架術后目測直徑殘余狹窄＜10%且TIMI 3級。

根據IVUS測量指南及既往研究[6-7]，罪犯病變定義為支架植入部位，遠端和近端參考段是罪犯病變邊緣（術前）或支架邊緣（術后）遠端和近端5mm長度內。術前IVUS定性分析包括斑塊破裂（斑塊內有空腔形成，有殘余的纖維帽覆蓋，并與管腔內相通），衰竭斑塊（未見明顯的鈣化性病變，但深層管壁上的結構出現超聲信號衰竭），鈣化結節（在鈣化盤上出現突入管腔，表面不規則的鈣化結構）。定量測量包括：管腔橫截面積（管腔邊界包繞區域的面積），外彈力膜橫截面積（外彈力膜邊界包繞區域的面積），斑塊橫截面積（外彈力

膜橫截面積-管腔橫截面積），斑塊負荷（斑塊橫截面積/外彈力膜橫截面積），參考血管橫截面積[（近端+遠端參考血管橫截面積）/2]，重構指數（狹窄段外彈力膜橫截面積/參考段外彈力膜橫截面積），支架橫截面積（支架邊界包繞的面積），支架膨脹指數（100×最小支架橫截面積/參考管腔面積），其中鈣化性病變以鈣化前緣在斑塊厚度的50%處為界劃分前后分為淺層鈣化和深層鈣化。

1.3 統計學處理 采用SAS 9.3統計軟件,計量資料如果符合正態分布，則以表示，比較采用t檢驗；偏態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）表示，采用非參數秩和檢驗；計數資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。采用多變量回歸分析預測支架膨脹相對不全的相關因素，受試者工作特征曲線（ROC）確定特異度和靈敏度均可的分界點。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者冠狀動脈造影及術中操作特征 見表2。

表2 兩組患者冠狀動脈造影及術中操作特征[例（%）]

由表2可見，造影發現兩組在三支病變、病變血管分布和病變狹窄程度方面差異均無統計學意義（均P＞0.05）。與支架膨脹相對良好組比較，支架膨脹相對不良組有更多的中重度鈣化性病變（P＜0.05），傾向于用更大的球囊擴張壓力來膨脹支架（P=0.064，雖然差異無統計學意義），介入術后的成功率更低（P＜0.05）。

2.2 兩組患者IVUS下特征比較 見表3。

表3 兩組患者I V U S下特征比較

由表3可見，與支架膨脹相對良好組比較，支架膨脹相對不良組患者鈣化性病變更多，最大鈣化角度更大，術中支架植入長度更長，最小支架內面積更小，差異均有統計學意義（P＜0.05或0.01）。

2.3 多變量回歸及ROC曲線分析 見圖1。

圖1 最大淺層鈣化角度和病變長度R O C曲線分析

由圖1可見，多變量回歸分析發現最大鈣化角度（OR＝1.21，95%CI：1.02～1.44，P＜0.05）和病變長度（OR＝1.51，95%CI：1.12～2.04，P＜0.01）是支架膨脹相對不良的獨立預測因素。預測支架膨脹相對不良的截點，最大鈣化角度是 80°，AUC 0.643（P＜0.01），而病變長度截點是 32mm，AUC 0.715（P＜0.01）。

3 討論

雖然冠狀動脈造影目前仍是診治冠狀動脈疾病的“金標準”，但確實存在一些局限性，其中之一就是它不能提供有關血管壁的信息。IVUS就像一個“活體”的病理檢查儀器，能從血管腔內看血管壁情況，完整顯示冠狀動脈橫斷面的全部信息，清楚地看到血管壁外膜和中膜邊界（外彈力板），血管的內膜即管腔，以及兩者之間的斑塊負荷情況，同時對斑塊的性質進行區分。本研究發現，IVUS下的鈣化病變發現率明顯高于造影下的發現率，提示造影對鈣化病變的靈敏度欠佳，IVUS能提供更準確的發現。

支架膨脹不全與早期支架內血栓和晚期支架內再狹窄存在重要相關性。IVUS作為冠狀動脈介入領域中一重要工具，為評估病變及指導介入治療提供了非常有利的幫助。Meta分析顯示，在裸金屬支架時代，與單純冠狀動脈造影指導下的支架植入術相比，IVUS指導下的支架植入術能明顯降低支架內再狹窄率和減少靶病變再血管化治療，但不降低死亡率和心肌梗死率[8-9]；而在藥物洗脫支架時代，IVUS指導下的支架植入雖然導致了更多和更長的支架植入，但能明顯減少支架內血栓、心肌梗死、靶病變再血管化治療和降低死亡率[10-13]。IVUS指導下能優化PCI的重要原因就是改變治療策略，如在ADAPT-DES臨床研究中，IVUS指導組改變治療策略達74%，術者會根據IVUS結果采用更大號的球囊，更大的球囊擴張壓力，從而使支架膨脹更充分，達到優化PCI[14]。

本研究發現鈣化性病變，尤其是淺表鈣化角度大的病變，支架容易發生膨脹不全，提示可能增加不良心血管事件。既往研究顯示鈣化性病變不僅與病變的復雜性相關，同時與介入操作相關的并發癥及預后相關。即使是在藥物洗脫支架時代，鈣化性病變仍然增加支架內再狹窄、血運重建，甚至死亡風險[15-17]。一項納入7個當代DES臨床研究（共入選6296例患者）的Meta分析顯示，與輕度或無鈣化的病變相比，嚴重鈣化性病變的臨床預后更差，且是不良預后的獨立預測因素[15]。另一項包含6855例急性冠狀動脈綜合征的患者行介入治療后，發現嚴重鈣化性病變明顯增加1年時支架內血栓和靶病變血運重建風險[17]。

所以對于這些病變，如果不進行充分預處理，單純增加后擴壓力或后擴球囊直徑不僅效果差，而且可能增加血管破裂、支架邊緣夾層風險，所以支架植入前對斑塊的充分預處理和修飾至關重要。既往研究顯示，對于嚴重鈣化性病變，旋磨技術能易化器械通過及改善支架膨脹不良；而特殊球囊，如切割球囊和Angiosculpt球囊的出現也使斑塊預處理更加簡便，TANG等[18]前瞻性隨機比較了切割球囊和普通球囊預處理鈣化性病變，結果發現切割球囊預處理組的病變IVUS下最小支架內面積更大，急性管腔獲益更多。而對于嚴重鈣化性病變，旋磨聯合切割球囊比單純的旋磨可以取得更大的支架內面積，并有著更低的支架內再狹窄發生率[19]。

本研究同時發現病變長度與支架膨脹不全相關，原因可能一方面是，長病變往往提示需要多個支架，所以在支架重疊處容易造成支架膨脹不全；另一方面，長病變提示支架兩頭參考管腔直徑差別較大，最小支架內面積常處于支架遠端，面積相對較小，得到的支架膨脹指數也相對較小。因此，對于長病變，后擴張往往需要根據IVUS下的結果選擇不同尺寸的球囊處理。

總之，在藥物洗脫支架植入和非順應性后擴球囊輔助治療時代，IVUS下發現支架膨脹不全現象仍不少見，淺表鈣化最大角度和病變長度是術后即刻支架膨脹不全的重要預測因素，對這些病變進行充分預處理，可能更好地改善預后。

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