乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素分析

江琴 曹博 楊興霞 朱娟英

近年來(lái)乳腺癌的發(fā)病呈持續(xù)上升趨勢(shì)，目前乳腺癌發(fā)病率位居女性癌癥發(fā)病率之首[1]，其病死率位居女性癌癥第6位[2]。腋窩淋巴結(jié)是乳腺癌最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位，腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)亦是決定乳腺癌TNM分期、輔助治療以及影響預(yù)后的最重要因素之一。本文旨在探討乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，以幫助術(shù)前預(yù)測(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，明確前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)（SLNB）適應(yīng)證，制定更合理的個(gè)體化治療方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2011年1月至2016年6月于本院手術(shù)治療并經(jīng)病理明確診斷的乳腺癌患者738例，均為女性，年齡 24～82（51.9±9.7）歲。入組標(biāo)準(zhǔn)：在本院手術(shù)且病理確診為乳腺癌并完成術(shù)后輔助治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理確診為原位癌、行新輔助治療及初診Ⅳ期乳腺癌，未進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃及數(shù)據(jù)資料缺失者。

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 通過(guò)查詢本院電子病歷系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫(kù)，收集患者的臨床資料，包括年齡、月經(jīng)狀態(tài)、家族史、腫瘤分期、手術(shù)方式、病理類型、免疫組化等。家族史定義為發(fā)病年齡不限，同時(shí)≥2例有血緣關(guān)系的近親患有任何發(fā)病年齡的乳腺癌、卵巢上皮癌、輸卵管癌和（或）原發(fā)性腹膜癌或具有血緣關(guān)系的親屬中有BRCA1/2基因突變的攜帶者或男性近親患有乳腺癌[3]。

1.2.2 治療方法 所有乳腺癌患者均接受個(gè)體化的局部治療和系統(tǒng)治療，接受單側(cè)乳房切除術(shù)667例（90.4%），保乳術(shù)或重建術(shù)71例(9.6%)，僅行SLNB 250例（33.9%），行SLNB后再行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)（ALND）84例（11.4%），直接行ALND 400例（54.2%），腋下群淋巴結(jié)清掃術(shù)4例（5.4%）。術(shù)后行輔助化療657例（89.0%），術(shù)后放療221例（29.9%），術(shù)后行內(nèi)分泌治療547例（74.1%），術(shù)后行靶向治療21例（2.8%）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的臨床病理資料 738例乳腺癌患者中，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移216例（29.3%），其中1～3枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移153例（20.7%），4枚以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 63例（8.5%），腋窩淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移522例（70.7%）。共清掃淋巴結(jié)數(shù)9332枚，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)760枚，平均每例清掃12.6枚，轉(zhuǎn)移1.03枚。臨床首發(fā)癥狀以可觸及腫塊最多見(jiàn)，共648例（87.8%），其次為體檢影像學(xué)發(fā)現(xiàn)腫塊或鈣化灶70例（9.5%）。病理確診浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌670例（90.8%），黏液腺癌21例（2.8%），導(dǎo)管原位癌伴微浸潤(rùn)16例（2.2%），浸潤(rùn)性小葉癌16例（2.2%），乳頭狀癌7例（0.9%），髓樣癌 4例（0.5%），小管癌 2例（0.3%），大汗腺癌2例（0.3%）。

2.2 乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與臨床病理特征的單因素及多因素分析 見(jiàn)表1、2。

表1 乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與臨床病理特征的單因素分析[例（%）]

由表1、2可見(jiàn)，單因素分析結(jié)果顯示腫瘤大小、腫瘤位置、脈管浸潤(rùn)、病理類型、組織學(xué)分級(jí)、ER、PR、Ki-67與乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)（P＜0.05或0.01），患者年齡、家族史、Her-2狀態(tài)與乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無(wú)相關(guān)（均P＞0.05）。多因素分析結(jié)果顯示，進(jìn)入模型的危險(xiǎn)因素有7個(gè)，分別是腫瘤大小、腫瘤位置、脈管浸潤(rùn)、病理類型、組織學(xué)分級(jí)、ER、Ki-67（P＜0.05 或 0.01）。

3 討論

乳腺癌改良根治術(shù)是乳腺癌手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，術(shù)后發(fā)現(xiàn)部分患者腋窩淋巴結(jié)清掃后并未發(fā)生轉(zhuǎn)移，為避免不必要的腋窩淋巴結(jié)清掃減輕上肢淋巴水腫的發(fā)生，目前循證醫(yī)學(xué)Ⅰ級(jí)證據(jù)支持SLNB的安全性和準(zhǔn)確性，前哨淋巴結(jié)（SLN）陰性乳腺癌患者SLNB可替代傳統(tǒng)ALND，針對(duì)SLN1～2枚陽(yáng)性的乳腺癌患者，接受保乳手術(shù)者可以避免行ALND，接受乳房切除術(shù)者可接受腋窩放療為ALND的優(yōu)選替代[4]。染料法和核素法雙重示蹤劑的聯(lián)合應(yīng)用可提高SLN的檢出率，但目前臨床上主要應(yīng)用術(shù)中快速冰凍定性，且SLNB存在一定的假陰性率，尋找乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)因素，可在術(shù)前初步預(yù)測(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率，篩選合適的患者行SLNB，對(duì)于臨床工作有一定的指導(dǎo)意義。

表2 乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與臨床病理特征的多因素分析

本研究多因素分析結(jié)果顯示，腫瘤T分期越高，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率越高，位于外上象限腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率是其他象限的1.776倍，脈管侵犯腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率是無(wú)侵犯患者的2.821倍，病理組織學(xué)良好的小管癌和黏液腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低于一般非特殊型浸潤(rùn)性癌，組織學(xué)級(jí)別越高，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率越大，Ki-67＞14%者的腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率是≤14%者的1.498倍。乳腺大部分淋巴液經(jīng)胸大肌外側(cè)緣淋巴管流至腋窩淋巴結(jié)再流向鎖骨下淋巴結(jié)，高云瀚、Manjer等[5-6]的研究發(fā)現(xiàn)腫瘤位于外側(cè)區(qū)和中央?yún)^(qū)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較其他部位高。王寶娜等[7]對(duì)4323例乳腺癌統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)脈管瘤栓、腫瘤大小、組織學(xué)級(jí)別是乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立影響因素。脈管浸潤(rùn)是癌癥轉(zhuǎn)移的必經(jīng)過(guò)程，包括淋巴管浸潤(rùn)和血管浸潤(rùn)，有淋巴管侵犯的患者中腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移占51.0%，無(wú)淋巴管侵犯的患者僅有19.0%腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。另有文獻(xiàn)報(bào)道腫瘤大小是預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立指標(biāo)之一[8]，腫瘤越大轉(zhuǎn)移概率越高，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目越多[9]，腫瘤直徑≥2cm、脈管浸潤(rùn)是乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素[10]。臨床發(fā)現(xiàn)組織學(xué)分級(jí)越高，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、復(fù)發(fā)率及病死率越高，無(wú)瘤生存期越短。Ki-67越高，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率越高[11]，但本研究納入患者部分無(wú)Ki-67數(shù)據(jù)，且目前國(guó)際對(duì)Ki-67水平的分界值存在爭(zhēng)議，其與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)性還需進(jìn)一步研究。ER、PR與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系目前尚無(wú)一致結(jié)論。臨床上ER陽(yáng)性乳腺癌患者預(yù)后相對(duì)較好，具有較低的腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，與本研究不符，考慮可能因ER、PR陽(yáng)性結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)存在差異相關(guān)。本研究ER陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)為2017版中國(guó)乳腺癌ER、PR免疫組化檢測(cè)指南，陽(yáng)性定義為染色腫瘤細(xì)胞＞1%。激素受體陽(yáng)性乳腺癌患者預(yù)后較好亦與激素治療療效相關(guān)。

年輕患者較老年患者有更高的局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，年齡＜35歲曾是保乳術(shù)的相對(duì)禁忌證，但近年對(duì)于年齡與乳腺癌預(yù)后相關(guān)性存在爭(zhēng)議，本研究顯示年齡與乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無(wú)明顯相關(guān)，與高云瀚等[5]的研究結(jié)果相符。有乳腺癌家族史是乳腺癌發(fā)病的高危人群，王玉琛[12]報(bào)道有腫瘤家族史的腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者少于無(wú)腫瘤家族史，但本研究納入患者有乳腺癌家族史例數(shù)較少，未發(fā)現(xiàn)相關(guān)性。Her-2狀態(tài)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是否相關(guān)尚存在爭(zhēng)議，本文未發(fā)現(xiàn)相關(guān)性，可能原因?yàn)槿虢M患者存在Her-2狀態(tài)可疑者未進(jìn)一步行FISH檢測(cè)。

腫瘤大小、腫瘤位置、脈管侵犯、病理類型、組織學(xué)分級(jí)是乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，可指導(dǎo)術(shù)前評(píng)估腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率，選擇SLNB適應(yīng)證。但本文為回顧性研究，仍需進(jìn)行前瞻性研究驗(yàn)證其準(zhǔn)確性和特異性，且可納入影像學(xué)資料，建立更完善的回歸方程預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，進(jìn)而指導(dǎo)臨床選擇腋窩淋巴結(jié)處理方式，更好地實(shí)現(xiàn)乳腺癌的個(gè)體化精準(zhǔn)治療。

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