內鏡下腫瘤挖除術治療固有肌層來源胃腫瘤的臨床分析

陳佳園 黃智銘

近年來隨著常規胃鏡檢查的普及，胃黏膜下腫瘤發病率越來越高[1]。部分黏膜下腫瘤存在惡變可能，尤其是來源于固有肌層的腫瘤[2]。胃間質瘤是其中最常見的類型，在新發病例中有10%～30%存在惡變可能[3-4]。消化道間質瘤可見于胃（50%～60%）、小腸（20%～40%）、結腸和回腸（5%～15%）[5]。隨著內鏡設備和內鏡下手術的廣泛使用和發展，內鏡黏膜下剝離術已逐步發展為早期胃癌的治療手段[6-7]。目前，內鏡黏膜下腫瘤挖除術（endoscopic submucosal excavation，ESE）已用于黏膜下腫瘤的治療。本院內鏡中心近年來使用這項技術治療固有肌層來源的胃黏膜下腫瘤（submucosal tumor，SMT）取得了良好的效果，現報道如下。

1 資料和方法

1．1 一般資料 2014年2月至2017年2月在本院行ESE治療固有肌層來源的SMT 59例，其中男27例，女32例，年齡22～75歲，中位年齡57歲；臨床表現為上腹痛13例，上腹部不適12例，腹脹3例，無臨床癥狀31例；腫瘤位于胃底24例，胃體26例，胃竇5例，賁門4例；腫瘤大小 1.0～4.5（1.75±0.68）cm；所有腫瘤均來源于固有肌層，位于淺肌層49例，深肌層10例。入選標準：胃內SMT不伴潰瘍；腫瘤的最大直徑＜5cm[21]，超聲內鏡提示無惡性高風險，如邊緣不規則，胞內空腔，或者異質性回聲；無淋巴結侵犯或遠處轉移；血小板數量、凝血功能在正常范圍內。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 在ESE前，常規進行超聲內鏡檢查，環掃超聲內鏡（日本奧林帕斯光學工業株式會社，UM 240）或12-fr導管探頭（日本奧林帕斯光學工業株式會社，UM-3R，12MHz）用于檢測 SMT 的大小、來源、內部回聲、邊緣和生長趨勢。超聲內鏡能清晰顯示固有肌層及漿膜層情況，本內鏡中心常規以固有肌層全層厚度的1/2為界，定義腫瘤范圍在內1/2的為淺肌層，在外1/2的為深肌層。腹部增強CT用于評估腫瘤周圍的解剖結構和遠處轉移的可能性。在實施ESE前，患者簽署知情同意書，告知患者可能發生的并發癥，以及在嚴重并發癥情況下需轉為開腹手術。

1.2.2 ESE操作 所有ESE操作由同1位內鏡醫師完成。ESE操作過程中，采用標準單活檢通道內鏡（日本奧林帕斯光學工業株式會社，GIF-H260），內鏡頭端附加透明蓋（D-201-11802）。其他設備包括：末梢絕緣手術刀（IT刀）（KD-610 L），Hook刀（KD-620LR），注射針（NM-4L-1），抓鉗（FG-8U-1），圈套器（SD-230U-20），熱活檢鉗（FD-410LR），止血夾（HX-610-90，HX-600-135），高頻電凝發生器（德國愛爾博公司，ICC-20），APC300氬離子凝固器（德國愛爾博公司,APC300）。

所有患者行氣管插管下全身麻醉，注射異丙酚維持。整個操作過程中，需監測患者的心率、血壓和血氧飽和度。具體操作步驟如下：（1）確定目標病灶后，用氬離子探針在病灶邊緣2mm做圓型標記；（2）取數毫升混合溶液（250ml甘油果糖，3ml的靛藍胭脂紅，2ml的1∶10000腎上腺素）于病灶邊緣標記點進行黏膜下注射，抬起黏膜層。（3）用HOOK刀沿病灶邊緣標記點環形切開病灶外側黏膜；然后用末梢絕緣手術刀逐步切除。（4）用末梢絕緣手術刀分離病灶邊緣的固有肌層，在切除過程中，可多次黏膜下注射混合液。最終使用末梢絕緣手術刀將整個病灶從固有肌層完整切除。（5）對于創面可見的小血管，應用氬粒子凝固術（argon plasma coagulation，APC）凝固治療，預防延遲性出血。（6）如果在術中出血，可通過使用APC，熱活檢鉗，鈦夾進行內鏡下止血。如果發生穿孔，鈦夾可用于治療穿孔。詳見圖1。

圖1 E S E治療來源于固有肌層的S M T（a：內鏡下所見的S M T；b：CT顯示的病灶；c：超聲內鏡顯示的病灶；d：在病灶邊緣做出環形標記；e：切除病灶；f：E S E完整切除病灶）

1.2.3 評價標準 整塊切除定義為腫瘤完整切除，完全切除定義為整塊切除伴切口邊緣無腫瘤。穿孔的診斷依據為：腸系膜脂肪或腹腔可見。大出血定義為有臨床癥狀，并且有輸血的指征，或者因內鏡下無法控制的出血而轉為外科手術。操作時間是從在病灶周邊標點起到內鏡的退出。病理診斷：（1）病理學評價：切除的標本用10%的甲醛溶液固定后送病理檢查；（2）免疫組化分析：平滑肌肌動蛋白（SMA），結蛋白，CD117（c-KIT），CD34，DOG1和S-100標志物進行腫瘤的分型。SMA反應陽性和表達結蛋白診斷為平滑肌瘤。CD117（c-KIT），CD34，DOG1陽性診斷為胃腸道間質瘤（GIST）。S-100陽性診斷為神經鞘瘤。根據國際衛生組織共識的風險分類，GIST潛在風險與腫瘤大小、有絲分裂指數相關[8-9]。病理診斷由2位有經驗的病理醫師下結論。

1.2.4 術后管理及隨訪 ESE術后常規禁食2d，使用質子泵抑制劑（PPI）和抗生素。如果有小穿孔發生，可予保守治療，如胃腸減壓，使用抗生素和PPI等，禁食時間應延長大約3～4d。術后1、3、6個月進行內鏡隨訪。并進行腹部增強CT評估GIST是否有肝內或腹膜復發。

1.3 統計學處理 采用SPSS18.0統計軟件。計數資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療結果 完成整塊切除58例（98.3%）。1例因為腫瘤呈管腔內外生長方式，難以在內鏡下操作，轉為外科手術。ESE 操作時間 45～270（115.13±55.30）min。術后住院時間 3～15（5.67±2.05）d。

2.2 病理診斷 GIST 51例，平滑肌瘤7例，神經鞘瘤1例。根據國家綜合癌癥網絡指南[10]，51例GIST中，極低風險33例，低風險18例。

2.3 并發癥 術中發生胃穿孔 7例，經鈦夾封閉創面后，給予禁食、胃腸減壓、使用PPI和抗生素等治療，均獲成功。在手術過程中或之后無一例出現氣腹、大量出血、遲發性出血或腹腔感染。術后隨訪6～24個月，58例完整切除者創面愈合良好，腹部增強CT未見腫瘤復發及轉移。

2.4 ESE并發胃穿孔的危險因素分析 見表1。

由表1可見，并發癥的發生與腫瘤直徑、病變深度、患者年齡有關（P＜0.05或0.01），與性別、腫瘤位置、組織學診斷無關（均P＞0.05）。

表1 E S E并發胃穿孔的危險因素分析(例)

3 討論

腹腔鏡手術因創傷小，住院時間短，術后生存期長，已成為治療GIST的主要手段[11]。然而，腹腔鏡手術也存在其局限性，很難確定微小病灶的范圍，會切除更多正常組織，術后并發腹部創口感染等[12]。目前，內鏡黏膜下剝離術以其更安全、有效、創傷小的優勢成為治療早期胃癌的主要手段[13]，并已廣泛應用于治療上消化道SMT[14-22]。ESE可以觀察完整胃壁，并且保持消化道生理功能的完整性，因此可以減少并發癥和提高生活質量。GIST的特征是表達KIT基因或者血小板衍生生長因子受體[23]。GIST從發現到變異的過程中，有多種不同的臨床特性。根據美國國家癌癥綜合網絡指南，所有＞2cm的GIST需要切除，而＜2cm的腫瘤可以切除或者保留[10]。

本組患者完整切除率為98.3%（58/59）。1例61歲的患者，腫瘤直徑約3.5cm，位于胃底，接近賁門，實施ESE失敗，轉為外科手術，術后病理診斷為GIST。Huang等[24]報道SMT的完整切除率是95%，這項操作的難點取決于病變的位置。Liu等[14]的一項研究指出SMT的完整切除率為96.8%，穿孔發生率為12.9%。Zhang等[15]指出SMT完整切除率為94.4%，穿孔發生率為11.1%。He等[16]指出SMT完整切除率為100%，穿孔發生率為19.35%。Chun[17]指出SMT完整切除率為74.3%，穿孔發生率為6.1%。在本研究中，穿孔發生率為11.86%，可能原因如下：（1）某些腫瘤穿孔的風險很大，包括體積大，基底寬；（2）24個病灶位于胃底，胃底的胃壁較胃的其他部分更薄。

在本研究中，平均手術時間為（115.13±55.30）min，較之前的報道長[14-17]。可能原因為：（1）一些病變同時呈腔內和腔外生長，需要更多的時間從固有肌層切除。（2）24個病灶位于胃底，由于內鏡翻轉導致難以操縱末梢絕緣手術刀，相比胃體和胃角的腫瘤，將消耗更多的操作時間。

胃穿孔是ESE在治療SMT時的主要并發癥，文獻報道其發生率為0～20%[25-27]。ESE出現胃穿孔的危險因素較多，一定意義上限制了ESE技術的發展。研究提示，并發胃穿孔主要涉及3個方面：（1）患者相關因素：患者年齡、基礎疾病、用藥史等；（2）病變相關因素：包括病變位置、大小、肉眼形態、病理類型、侵犯深度等；（3）操作相關因素，包括操作時間、操作者等。本研究納入年齡、性別、病變位置、病變大小、病理分型進行分析。研究表明，起源于深固有肌層的腫瘤并發胃穿孔的發生率顯著高于淺固有肌層的腫瘤。原因可能為深固有肌層病變通常緊密粘附于胃漿膜。在這種情況下，胃壁很難保持完整性。

由于本研究屬于回顧性分析，樣本量也較小；隨訪時間短，尚難以確定遠期療效。因此，今后需大樣本和多中心研究進一步提供循證醫學依據指導臨床。總之，針對固有肌層來源的SMT，ESE是一種可行、安全、有效的微創治療方法，胃穿孔少，且多可通過內鏡及其他內科手段成功治療。病變位于深固有肌層，直徑較大（＞2mm），年齡大的患者發生并發癥的風險可能更大，因此，操作者應更加小心謹慎，防止胃穿孔的發生。

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